Vilkår for Norsk Fysioterapeutforbunds sykeavbruddsforsikring

Transkript

1 Vilkår for Norsk Fysioterapeutforbunds sykeavbruddsforsikring Forsikringsvilkår av Forsikringen er dekket i

2 Norsk Fysioterapeutforbund Vilkår for Sykeavbrudd VILKÅR NR Vilkår av Sykeavbruddsforsikring 1. Hvem forsikringen omfatter 1.1 Forsikringen kan omfatte sykeavbruddsforsikring for innehaver av foretak som er medlem av norsk folketrygd, og har rett til sykepenger fra norsk folketrygd, og er angitt i forsikringstakerens forsikringsbevis 1.2 Forsikringen kan omfatte sykeavbruddsforsikring for nøkkelpersonell ansatt hos selvstendig næringsdrivende, og som er medlem av norsk folketrygd, og har rett til sykepenger fra norsk folketrygd, og er angitt i forsikringstakerens forsikringsbevis Hvilke(t) alternativ til dekning som er tegnet og som dermed omfattes av forsikringen, er angitt i forsikringstakers forsikringsbevis. 2. Hvor forsikringen gjelder Forsikringen gjelder i Norden. Den gjelder også i hele verden under reiser og midlertidige opphold i inntil 12 måneder. 3. Hva forsikringen omfatter Forsikringen gir forsikringstakeren rett til det dokumenterte dagpengebehov, oppad begrenset til den avtalte dagpengeerstatning. Størrelsen på dagpengebeløpet fremgår av forsikringsbeviset og skal gjenspeile den del av driftsinntektene som forsikrede står for. Ved endring av dagpengebehovet må forsikringstaker melde fra til selskapet for korrigering av det avtalte beløp. Erstatning utbetales dersom forsikrede er minst 50 prosent arbeidsufør og mottar minst 50 prosent sykepenger fra folketrygden. Størrelsen på dagpengebeløpet fremgår av forsikringsbeviset og gjelder ved 100 prosent 2

3 arbeidsuførhet. Er forsikrede mindre enn 100 prosent arbeidsufør reduseres dagpengebeløpet tilsvarende i forhold til graden av arbeidsuførhet. 4. Opplysningsplikt ved tegning Forsikringstaker og forsikrede skal gi riktige og fullstendige svar på selskapets spørsmål. Se FAL Dersom forsikrede og/eller forsikringstaker har gitt uriktige opplysninger, kan selskapets ansvar settes ned eller falle bort. Se FAL Avslag/reservasjoner på bakgrunn av helseopplysninger Selskapet kan på bakgrunn av opplysninger mottatt om forsikredes helse, gi avslag på søknad om forsikring eller ta forbehold om ansvar, for sykdom som foreligger på tegningstidspunktet eller lidelser som har vist symptomer forut for tegningstidspunktet. Se FAL Når selskapets ansvar begynner å løpe Selskapets ansvar overfor den enkelte forsikrede begynner å løpe når forsikringsavtalen trer i kraft, under forutsetning av at den forsikrede avgir helseerklæring som godkjennes av selskapet. 7. Forsikringstilfellets inntreden Forsikringstilfellet inntreffer på første dag i den forsikredes sykemeldingsperiode. Forsikringen gir rett til utbetaling i den avtalte erstatningstid, maksimalt 365 dager minus avtalt karenstid, innenfor et tidsrom av 3 år fra første sykemeldingsdag. Etter dette må det gå 26 uker før forsikrede har opptjent rett til nye sykepenger fra folketrygden og et nytt forsikringstilfelle kan utløse ny dagpengeerstatning fra forsikringen. Dersom det inntreffer et nytt forsikringstilfelle påløper det ny karenstid. Dersom det går kortere tid enn 16 dager mellom to sykefravær med samme årsak, regnes det som samme fraværstilfelle med én karenstid. For ny sykdom eller skade gjelder alltid den avtalte karenstiden fullt ut. 8. Unntak og alminnelige forutsetninger for forsikringen 8.1 Forsikringen omfatter ikke: Sykdom, lyte eller mén som selskapet har tatt reservasjon for Sykdom, lyte eller mén som har vist symptomer de første 30 dager etter at forsikringen trådte ikraft. Dersom dagpengebeløpet forhøyes i forsikringsperioden, omfatter forhøyelsen ikke sykdom, lyte eller mén som har vist symptomer i de første 30 dager etter at forhøyelsen trådte i kraft. 3

4 8.1.3 Sykdom eller ulykkesskade som er en følge av misbruk av alkohol, narkotiske stoffer, andre berusende midler eller medikamenter som selges mot resept Sykdom eller ulykkesskade som den forsikrede forsettlig har fremkalt. Selskapet er likevel ansvarlig hvis den forsikrede på grunn av alder eller sinnstilstand ikke kunne forstå rekkevidden av sin handling. Se FAL Sykdom og forverring av sykdom, som er fremkalt av den forsikrede ved grov uaktsomhet. I slike tilfeller kan selskapets ansvar setttes ned eller falle bort. Se FAL Sykdom eller ulykkesskade som skyldes deltagelse i slagsmål eller forbrytelse. 9. Opphør av forsikringen og bortfall av retten til erstatning 9.1 Forsikringen opphører og retten til erstatning faller bort: ved konkurs eller nedleggelse av virksomheten ved utløpet av det forsikringsår den forsikrede fyller 67 år når forsikrede slutter i bedriften etter utbetaling i 750 dager. 9.2 Retten til erstatning bortfaller: når den forsikrede ikke lenger har rett til sykepenger fra folketrygden og/ eller når dagpengebeløpet som er beskrevet i pkt. 3.1 i dekningsvilkåret (vilkår SA207 og SA208) er uttømt. 10. Andre bestemmelser for forsikringen 10.1 Melding om forsikringstilfellet Melding om forsikringstilfellet skal gis til selskapet uten ugrunnet opphold. Forsikrede mister retten til å kreve erstatning dersom kravet ikke er meldt til selskapet innen ett år etter at den berettigede fikk kunnskap om de forhold som begrunner kravet. Se FAL Opplysningsplikt ved erstatningsoppgjør Den som fremsetter krav mot selskapet, skal gi selskapet de opplysninger og dokumenter som er tilgjengelige for ham eller henne, og som Tryg trenger for å kunne ta stilling til kravet. Se FAL Uriktige eller ufullstendige opplysninger kan medføre bortfall eller nedsatt erstatning i henhold til FAL Endring av premie og vilkår Selskapet har rett til å endre premie og vilkår for forsikringen ved fornyelsen. 4

5 10.4 Regress Dersom forsikrede etter alminnelige erstatningsrettslige regler kan kreve at en tredjeperson skal erstatte utgifter eller kostnader som omfattes av denne forsikringen, betinger selskapet seg retten til å tre inn i det krav forsikrede måtte ha mot den ansvarlige tredjeperson. Se Skadeserstatningsloven For forsikringen gjelder ellers Generelle vilkår, Vilkår nr

6 Nøkkelpersonell VILKÅR NR. SA207 Vilkår av Avløser vilkår av Innledende bestemmelser Disse vilkår gjelder i tillegg til vilkår SA340. Forsikringen gjelder nøkkelpersonell for å sikre midler til å dekke løpende driftsutgifter ved nøkkelpersonells sykefravær. 2. Hva forsikringen omfatter Forsikringen gir forsikringstakeren rett til det dokumenterte dagpenbehov, oppad begrenset til den avtalte dagpengeerstatning, dersom forsikrede rammes av ulykkesskade eller sykdom som medfører 100 % arbeidsuførhet, og arbeidsuførheten gir rett til sykepenger fra folketrygden. Det betales ikke erstatning for delvis arbeidsuførhet. Den avtalte dagpengeerstatning kan bestå av: dagpenger til dekning av løpende merutgifter ved nøkkelpersonells sykefravær. 3. Skadeoppgjør - erstatningsutmåling 3.1 Dagpengeperioden Ved beregning av dagpengeperioden tas det utgangspunkt i den avtalte erstatningstid, maksimalt 365 dager, og gjøres fradrag for den avtalte karenstid. Det gjenstående antall dager utgjør maksimal dagpengeperiode for et forsikringstilfelle. Dagpengeerstatningen betales fra utløpet av den avtalte karenstid, minimum 16 dager, og så lenge forsikrede mottar sykepenger fra folketrygden, men ikke utover den avtalte dagpengeperiode. Dagpengeerstatningen betales 7 dager pr. uke. Dagpenger betales ikke i forsikredes ferie, under permisjon, permittering, streik eller lignende perioder uten rett til lønnsutbetaling. 3.2 Beregning av erstatning. Det er det til enhver tid avtalte dagpengebeløp som danner grunnlaget for erstatningsutbetalingen Beregning av dagpengebeløp til dekning av løpende merutgifter ved nøkkelpersonells sykefravær Dagpengebløpet fremgår av forsikringsbeviset og utgjør maksimalt 1/365 del av forsikredes dokumenterte dagpengebehov til dekning av løpende 6

7 merutgifter ved nøkkelpersonells sykefravær. Dette beløpet utgjør den totale dagpengeerstatning Indeksregulering av dagpengeerstatningen Det vil fremgå av avtaledokumentet om det er valgt indeksregulering av forsikringssummen. Dersom dette er valgt, vil dagpengebeløpet reguleres i forhold til folketrygdens grunnbeløp. Reguleringen vil bli foretatt ved forfall hvert år. Hvis grunnbeløpet ikke er endelig vedtatt, benyttes det grunnbeløp som er foreslått for Stortinget. 7

8 Innehaver VILKÅR NR. SA208 Vilkår av Avløser vilkår av Innledende bestemmelser Disse vilkår gjelder i tillegg til vilkår SA340. Forsikringen gjelder for innehaver av foretak som driver heltids næringsvirksomhet. 2. Hva forsikringen omfatter Forsikringen gir forsikringstakeren rett til det dokumenterte dagpengebehov, oppad begrenset til den avtalte dagpengeerstatning, dersom forsikrede rammes av ulykkesskade eller sykdom som medfører 100 % arbeidsuførhet, og arbeidsuførheten gir rett til sykepenger fra folketrygden. Det betales ikke erstatning for delvis arbeidsuførhet. Den avtalte dagpengeerstatning kan bestå av: dagpenger til dekning av innehaverens tapte arbeidsinntekt dagpenger til dekning av innehaverens faste driftsutgifter 3. Skadeoppgjør - erstatningsutmåling 3.1 Dagpengeperioden Ved beregning av dagpengeperioden tas det utgangspunkt i den avtalte erstatningstid, maksimalt 365 dager, og gjøres fradrag for den avtalte karenstid. Det gjenstående antall dager utgjør maksimal dagpengeperiode for et forsikringstilfelle. Dagpengeerstatningen betales 7 dager pr. uke. Dagpenger betals ikke i forsikredes ferie, under permisjon, permittering, streik eller lignende perioder uten rett til lønnsutbetaling. 3.2 Beregning av erstatning Det er det til enhver tid avtalte dagpengebeløp som danner grunnlaget for erstatningsutbetalingen Beregning av dagpengebeløp til dekning av tapt arbeidsinntekt Dagpengebeløpet utgjør maksimalt 1/365 del av differansen mellom den forsikredes pensjonsgivende inntekt og sykepengene forsikrede mottar fra folketrygden. 8

9 3.2.2 Beregning av dagpengebeløp til dekning av løpende driftsutgifter Dagpengebeløpet utgjør maksimalt 1/365 del av forsikredes dokumenterte dagpengebehov til dekning av løpende driftsutgifter Den totale dagpengeerstatning Den totale dagpengeerstatning utgjør avtalt dagpengebeløp, oppad begrenset til summen av dagpengebeløpet til dekning av tapt arbeidsinntekt og dagpengebeløpet til dekning av driftsutgifter Indeksregulering av dagpengeerstatningen Det vil fremgå av avtaledokumentet om det er valgt indeksregulering av forsikringssummen. Dersom dette er valgt, vil dagpengebeløpet reguleres i forhold til folketrygdens grunnbeløp. Reguleringen vil bli foretatt ved forfall hvert år. Hvis grunnbeløpet ikke er endelig vedtatt, benyttes det grunnbeløp som er foreslått for Stortinget. 9

10 Generelle Vilkår VILKÅR NR Vilkår av Avløser vilkår av Særlige begrensninger i selskapets erstatningsplikt Selskapet svarer ikke for tap eller skade, eller økning i tap eller skade, som direkte eller indirekte er forårsaket av eller står i sammenheng med: 1.1. atomkjernereaksjoner, ioniserende stråling, kjernebrennstoff, radioaktiv stråling/avfall, bruk av raketter eller farlig spredning av biologiske eller kjemiske substanser radioaktiv, giftig, eksplosiv eller annen farlig egenskap ved kjerneladede sprenglegemer krig eller krigslignende handlinger uansett om krig er erklært eller ikke, opprør eller lignende alvorlig forstyrrelse av den offentlige orden jordskjelv eller vulkanske utbrudd. 2. Terrorhandling Skade som skyldes terrorhandlinger, herunder handlinger som innebærer farlig spredning av kjemiske eller biologiske substanser, dekkes i samsvar med følgende bestemmelser: Med terrorhandling forstås en skadevoldende handling som fremstår å ha hatt til hensikt å forårsake alvorlig person- eller tingskade eller annet betydelig tap for å øve innflytelse på politiske, religiøse eller andre ideologiske organer eller for å fremkalle frykt i befolkningen. Selskapets samlede ansvar for alle erstatningsmessige skadetilfeller som direkte eller indirekte skyldes eller står i sammenheng med terrorhandling, er begrenset til maksimalt 1 milliard kroner ved én og samme hendelse, og 1 milliard kroner per kalenderår totalt for alle hendelser. Sumbegrensningene gjelder ansvaret etter alle forsikringsavtaler i selskapet til sammen, med unntak for særskilte inngåtte avtaler om dekning av skader eller tap som skyldes terror. Med én og samme hendelse forstås alle skadetilfeller som rammer Selskapet og som inntrer innenfor et tidsrom av 48 timer, regnet fra første skadetilfelle og som direkte eller indirekte skyldes eller står i sammenheng 10

11 med terrorhandling. Overstiges sumbegrensningen per hendelse, vil alle erstatningene bli redusert forholdsmessig. Unntak: Skade på følgende dekkes ikke: Dammer, tunneler, broer Flyplasser, jernbanestasjoner Kraftverk Bygninger med mer enn 25 etasjer Offshore installasjoner Objekter/interesser utenfor Norden 3. Skjønn Er det adgang til å kreve skjønn i henhold til forsikringsvilkårene gjelder følgende bestemmelser om fremgangsmåten: Skjønn avgis av sakkyndige og uhildede personer. Hver av partene velger en skjønnsmann. Hvis noen av partene ønsker det, kan han velge særskilt skjønnsmann for bestemte ting - ved avbruddstap for bestemte spørsmål. Har den ene av partene skriftlig underrettet den annen om sitt valg, plikter denne innen en uke etter at han har mottatt underretningen å gi meddelelse om hvem han velger. For skjønnet velger de to skjønnsmenn en oppmann. Hvis noen av partene forlanger det skal denne være bosatt utenfor partenes hjemsted og utenfor den kommune hvor forsikringstilfellet er inntruffet. Unnlater en av partene å velge skjønnsmann, oppnevnes denne på hans vegne av tingretten i den rettskrets hvor skjønnet foretas. Blir skjønnsmennene ikke enige om oppmann, oppnevnes denne på samme måte. Skjønnsmennene skal innhente de opplysninger og foreta de undersøkelser som de anser nødvendige. De plikter å avgi sitt skjønn på grunnlag av forsikringsvilkårene. De to skjønnsmenn foretar verdsettelsen - besvarer spørsmålene ved avbruddstap - uten at oppmannen tilkalles. Blir de ikke enige, tilkalles oppmannen, som etter de samme regler avgir sitt skjønn over de punkter som skjønnsmennene er uenige om. Blir oppmannen tilkalt, beregnes erstatningen på grunnlag av dennes skjønn. Erstatningen skal dog ikke ligge utenfor de grenser som de to skjønnsmenns ansettelser vil medføre. Partene betaler hver sin skjønnsmann, honorar til oppmann og mulige andre omkostninger ved skjønnet bæres av partene med en halvdel hver. Skjønnets verdsettelse er bindende for begge parter. 4. Renter Sikrede har krav på renter overensstemmende med FAL paragraf 8-4 eller paragraf

12 5. Følgene av svik Den som gjør seg skyldig i svik mot selskapet, taper enhver rett etter forsikringsavtalen og etter andre forsikringsavtaler med selskapet i anledning ved samme hendelse og selskapet kan si opp enhver forsikringsavtale med ham, kfr. FAL, paragraf 4-2, paragraf 4-3, paragraf 8-1 eller paragraf 13-2, paragraf 13-3 og paragraf Oppsigelse 6.1. Forsikringstakerens rett til oppsigelse. Forsikringstaker kan i forsikringstiden si opp en skadeforsikring, ulykkesforsikring eller sykeforsikring dersom: forsikringsbehovet faller bort, eller det foreligger andre særlige grunner, eller for flytting av forsikringen til et annet selskap. Forsikringstaker skal varsle selskapet med en frist på minst én måned. Ved flytting skal det i varslet opplyses om hvilket selskap forsikringen flyttes til og om tidspunktet for flyttingen, se FAL paragraf 3-6 og paragraf En kollektiv skadeforsikring, ulykkesforsikring eller sykeforsikring kan i forsikringstiden ikke sies opp for flytting til et annet selskap, se FAL paragraf 3-6 tredje ledd og paragraf 12-3 fjerde ledd. Forsikringstaker kan i forsikringstiden ikke si opp en kollektiv livsforsikring, se FAL paragraf 12-3 fjerde ledd. Dersom forsikringstaker driver stor næringsvirksomhet kan forsikringen ikke flyttes til et annet selskap i forsikringstiden. Det samme gjelder dersom forsikringstakers næringsvirksomhet hovedsakelig foregår i utlandet, se FAL paragraf 1-3. Med stor næringsvirksomhet menes foretak som oppfyller minst to av følgende vilkår: har mer enn 250 ansatte, har en salgsinntekt på minst 100 millioner kroner ifølge siste årsregnskap, har eiendeler ifølge siste balanse på minst 50 millioner kroner Selskapets rett til oppsigelse. Selskapet kan i forsikringstiden si opp en løpende forsikring i samsvar med reglene i FAL paragraf 3-7 eller paragraf 12-4: med 14 dagers varsel dersom det er gitt uriktige eller ufullstendige opplysninger om risikoen, se FAL paragraf 4-3 eller paragraf med øyeblikkelig virkning dersom det svikaktig er gitt uriktige eller ufullstendige opplysninger om risikoen, se FAL paragraf 4-3 eller paragraf

13 med 1 ukes varsel dersom det foreligger svik i forbindelse med skadeoppgjøret, se FAL paragraf 8-1 eller paragraf Selskapet kan også si opp en løpende forsikring i samsvar med reglene i FAL paragraf 3-7 eller paragraf 12-4 med 2 måneders varsel dersom: det foreligger brudd på sikkerhetsforskrifter eller andre ansvarsbegrensende forutsetninger bruken av forsikringsgjenstanden eller sikredes virksomhet endres på en måte som innebærer at selskapet ikke ville overtatt forsikringen om det nye forholdet hadde foreligget på tegningstidspunktet det er inntruffet skade og oppsigelse er rimelig. 7. oppgjør når forsikringsforholdet blir avbrutt i forsikringstiden Hvis forsikringen opphører i forsikringstiden godskrives forsikringstakeren overskytende premie. Premien som skal godskrives forsikringstakeren, skal utgjøre en forholdsmessig andel av premien som den gjenstående forsikringstiden utgjør i antall hele måneder i forhold til den samlede forsikringstiden jf. FAL Fornyelse av forsikringen Forsikringen som gjelder for ett år eller mer fornyes for ett år om gangen fra utløpet av forsikringstiden hvis forsikringsforholdet ikke er sagt opp. 9. Lovlig interesse Forsikringsavtalen omfatter kun lovlig interesse som kan verdsettes i penger. 10. Vinningsforbud Forsikringen skal ikke føre til vinning, men skal bare erstatte tap som virkelig er lidt innenfor rammen av forsikringsavtalen. Forsikringssummen er intet bevis for tingens eller interessens verdi. 11. Forsikringsavtaleloven og Lovvalg For forsikringsavtalen gjelder også Forsikringsavtaleloven av (FAL). Norsk lovgiving gjelder for forsikringsavtalen i den utstrekning dette ikke er i strid med lov nr. 111 av 27. november 1992 om lovvalg i forsikring, eller det er gjort annen avtale. 12. Verneting Tvister etter forsikringsavtalen avgjøres ved norsk domstol, med mindre det er i strid med ufravikelige regler i gjeldende lovgivning, eller det er gjort annen avtale. 13. Valuta Premiebeløp, forsikringssummer, erstatningsbeløp m.v. som springer ut av forsikringsavtalen, regnes i norske kroner (NOK) dersom ikke annet fremgår av vilkår eller forsikringsbevis. Forsikringen begynner og slutter kl Januar 2013