Vilkår for Norsk Fysioterapeutforbunds Pasientulykkesforsikring

Transkript

1 Vilkår for Norsk Fysioterapeutforbunds Pasientulykkesforsikring Forsikringsvilkår av Forsikringen er dekket i

2 Norsk Fysioterapeutforbund Vilkår for Pasientulykkesforsikring VILKÅR NR Vilkår av Pasientulykkesforsikring 1. HVEM FORSIKRINGEN OMFATTER Forsikringen omfatter pasienter som er til behandling hos forsikringstaker. 2. NÅR FORSIKRINGEN GJELDER Forsikringen gjelder når pasienten oppholder seg i forsikringstakers lokaler i forbindelse med behandling hos forsikringstaker. 3. HVOR FORSIKRINGEN GJELDER Forsikringen gjelder under opphold i forsikringstakers lokaler i Norge. 4. FORSIKRINGSSUM Forsikringen omfatter medisinsk invaliditet, behandlingsutgifter og dødsfall. Forsikringssummen er kroner ved medisinsk invaliditet og dødsfall. Behandlingsutgifter erstattes med inntil 5 % av forsikringssummen ved invaliditet. 5. TILFELLER SOM OMFATTES 5.1 Ulykkesskade Forsikringen omfatter ulykkesskade som rammer forsikrede under behandling hos forsikringstaker i forsikringstakers lokaler. Med ulykkesskade menes en fysisk skade på kroppen som er forårsaket av en plutselig, ytre, fysisk hendelse - et ulykkestilfelle - som skjer i forsikringstiden. Forsikringstilfellet inntreffer når ulykkestilfellet finner sted. 6 UNNTAK OG BEGRENSNINGER 6.1 Skader og sykdommer som ikke er omfattet: ulykkesskader som skyldes aktiviteter som er unntatt i forsikringsbevis og vilkår ulykkesskader som skyldes sykdom eller sykelig tilstand tannskader som skyldes spising vansirende skader som ikke er i ansiktet artritt (betennelse i ledd) hjerteinfarkt, angina pectoris 2

3 forgiftning som skyldes mat, drikke eller nytelsesmidler infekssjonssykdommer som skyldes smitte, stikk eller bitt (for eksempel HIV, Hepatitt-B, Borellia, Malaria). Sårinfeksjoner og blodforgiftning er likevel dekket psykiske lidelser. Posttraumatisk stresslidelse er likevel dekket forutsatt at diagnosekriteriene i det internasjonale klassifikasjonssystemet ICD-10, punkt F43, 1-PTSD er oppfylt. Lidelsen må ha oppstått som følge av eller samtidig med en ulykkesskade. 6.2 Forsettlige og grovt uaktsomme handlinger. Har forsikrede forsettlig fremkalt forsikringstilfellet, er selskapet ikke ansvarlig. Har den forsikrede ved grov uaktsomhet fremkalt forsikringstilfellet, kan selskapets ansvar settes ned eller falle bort. Unntaket for forsettlige og grovt uaktsomme handlinger gjelder likevel ikke hvis den forsikrede på grunn av alder eller sinnstilstand ikke kunne forstå rekkevidden av sin handling. Selvmord eller forsøk på selvmord er dekket hvis det skyldes en akutt sinnsforvirring, og ikke sinnslidelse i medisinsk forstand. Dette gjelder ikke barn under 18 år. Se forsikringsavtaleloven paragraf 4-9, 13-8 og ANDRE BESTEMMELSER FOR FORSIKRINGEN 7.1. Melding om forsikringstilfelle. Den som har rett til erstatning, mister retten dersom kravet ikke er meldt til selskapet innen ett år etter at den berettigede fikk kunnskap om de forhold som begrunner kravet. Avslår selskapet krav om erstatning helt eller delvis, mister vedkommende retten til erstatning hvis ikke sak er anlagt eller nemndbehandling krevd innen 6 mndr. etter at han eller hun fikk skriftlig melding om avslaget. Meldingen må angi fristens lengde, hvordan den avbrytes og følgen av at den oversittes. Jf. FAL paragraf Opplysningsplikt ved erstatningsoppgjør Den som fremsetter krav mot selskapet skal gi selskapet de opplysninger og dokumenter som er tilgjengelige for ham eller henne og som selskapet trenger for å kunne ta stilling til kravet For forsikringen gjelder ellers: Generelle vilkår, Vilkår nr SKADEOPPGJØR - YTELSER 8.1. Dødsfall Har ulykkesskaden medført døden innen 1 år, betales dødsfallserstatning med inntil kroner. Eventuell invaliditetserstatning som måtte være betalt for samme skade kommer til fradrag. 3

4 Dør den forsikrede av annen årsak innen 1 år etter at ulykkesskaden inntraff, betales ikke dødsfallserstatning Utbetaling av dødsfallserstatning Utbetaling i henhold til FAL paragraf Dersom ikke annet er bestemt tilfaller dødsfallserstatningen gjenlevende ektefelle. En person anses ikke som ektefelle når det på dødsfallstidspunktet er avsagt dom for, eller gitt bevilling til separasjon eller skilsmisse. Dette gjelder selv om avgjørelsen ikke er rettskraftig eller endelig. Hvis forsikrede ikke etterlater seg ektefelle tilfaller dødsfallserstatningen arvinger etter lov eller testament Individuell begunstigelse i henhold til FAL paragraf Har forsikrede for denne forsikringen oppnevnt begunstiget i testament eller oppnevnt særskilt begunstigelse i avtalen, bortfaller pkt for vedkommende Invaliditet. Har ulykkesskaden innen 3 år medført invaliditet som antas å bli livsvarig, skal det betales invaliditetserstatning. For fullstendig invaliditet betales hele forsikringssummen, for delvis invaliditet, en tilsvarende mindre del av den. Dør den forsikrede senere enn 1 år etter at ulykkesskaden inntraff, betales invaliditetserstatning forutsatt at det må antas at skaden ville ha medført livsvarig invaliditet. Dør den forsikrede innen 1 år etter at ulykkesskaden inntraff, betales ikke invaliditetserstatning. Er forsikrede over 62 år når ulykkesskaden inntreffer, reduseres erstatningen med 2,6% for hvert år forsikrede på skadedagen var over 62 år, maksimalt 20,8% Beregning av invaliditetsgrad Graden av invaliditet fastsettes av spesialist/lege på grunnlag av Forskrift om menerstatning ved yrkesskade av 21. april 1997, basert på den funksjonsnedsettelse ulykken har forårsaket Invaliditetsvurdering ved tidligere nedsatt funksjonsevne. Erstatningen settes ned hvis det kan antas at sykelig tilstand eller anlegg har medvirket til den forsikredes død eller invaliditet. Erstatningen nedsettes i forhold til den betydning den sykelige tilstand eller det sykelige anlegg har hatt for dødsfallet eller invaliditeten. Tap eller skade på lem eller organ som var fullstendig ubrukbart før ulykkes skaden inntraff, gir ikke rett til erstatning. Var et lem eller organ 4

5 tidligere delvis tapt eller ubrukbart, gjøres det tilsvarende fradrag når invaliditets graden skal bestemmes Invaliditetsvurdering/erstatningsutbetaling. Invaliditetsgraden vurderes tidligst 1 år etter at ulykkesskaden inntraff. Hvis forsikringssummen er angitt i antall G, utgjør erstatningsbeløpet grunnbeløpet i Folketrygden (G) på ulykkestidspunktet multiplisert med det antall G som er angitt i forsikringsbeviset. Mener noen av partene at invaliditetsgraden kan forandre seg vesentlig, kan det kreves at endelig oppgjør utstår. Den forsikrede er pliktig til å la seg undersøke av den lege som selskapet utpeker. Hvis den forsikrede ikke oppfyller denne forpliktelse, kan selskapet stoppe enhver utbetaling av erstatning. Undersøkelsen betales av selskapet. Kan det antas at tilstanden ville bli bedret ved operasjon eller annen behandling, og den forsikrede uten rimelig grunn vegrer seg for å underkaste seg slik behandling, skal det likevel ved fastsettelse av den endelige invaliditetsgrad tas hensyn til den mulighet for bedring som slik behandling kan antas å ville ha medført Behandlingsutgifter. Gjelder kun for personer som er medlem av Norsk Folketrygd. Selskapet dekker utgifter til behandling som foretas innen 2 år fra skadedagen. Frem til dette tidspunkt erstattes følgende utgifter med inntil 5% av forsikringssummen ved invaliditet: lege og tannlege. Ved tannskader er forsikringen utvidet til å dekke nødvendige utgifter til behandling som foretas innen 3 år fra skadedagen. Tannskade som følge av spising er unntatt forbindingssaker og medisin foreskrevet av lege eller tannlege proteser behandling og opphold i sykehus samt fysikalsk/kiropraktor behandling når den er foreskrevet av lege reise til og fra hjemstedet for behandling som nevnt ovenfor Erstatningen begrenses til utgifter med rimeligste transportmiddel når en tar hensyn til forsikredes tilstand. Utgifter til opphold i hotell, opptreningsinstitusjon og lignende, erstattes ikke. Utgifter til opphold/behandling i private sykehus eller hos privatpraktiserende leger uten offentlig driftstilskudd erstattes ikke. Forsikrede plikter å legge frem legitimert oppgave over utgifter som kreves erstattet og har bare krav på erstatning for den del av utgiftene som overstiger det som kan kreves dekket fra annet hold. I oppgjøret fratrekkes en egenandel på kr

6 9. UTBETALING AV ERSTATNING 9.1. Utbetaling av dødsfallserstatning Erstatningen forfaller til betaling når selskapet har hatt rimelig tid til å klarlegge ansvarsforholdet og beregne sitt endelige ansvar Utbetaling av invaliditetserstatning Erstatningen forfaller til betaling når den medisinske invaliditet er fastsatt av medisinsk sakkyndig som selskapet og forsikrede godkjenner. Menerstatningskrav etter denne dekningen kan ikke overdras. Det kan kun overføres ved arv dersom kravet er godkjent eller gjort gjeldende ved søksmål, jfr. skadeserstatningsloven paragraf RENTER AV ERSTATNINGEN Selskapet skal svare renter av erstatningen når det er gått 2 måneder etter at melding om forsikringstilfellet ble sendt til selskapet, jf. FAL

7 Generelle Vilkår VILKÅR NR Vilkår av Avløser vilkår av Særlige begrensninger i selskapets erstatningsplikt Selskapet svarer ikke for tap eller skade, eller økning i tap eller skade, som direkte eller indirekte er forårsaket av eller står i sammenheng med: 1.1. atomkjernereaksjoner, ioniserende stråling, kjernebrennstoff, radioaktiv stråling/avfall, bruk avraketter eller farlig spredning av biologiske eller kjemiske substanser radioaktiv, giftig, eksplosiv eller annen farlig egenskap ved kjerneladede sprenglegemer krig eller krigslignende handlinger uansett om krig er erklært eller ikke, opprør eller lignendealvorlig forstyrrelse av den offentlige orden jordskjelv eller vulkanske utbrudd. 2. Terrorhandling Skade som skyldes terrorhandlinger, herunder handlinger som innebærer farlig spredning avkjemiske eller biologiske substanser, dekkes i samsvar med følgende bestemmelser: Med terrorhandling forstås en skadevoldende handling som fremstår å ha hatt til hensikt åforårsake alvorlig person- eller tingskade eller annet betydelig tap for å øve innflytelse påpolitiske, religiøse eller andre ideo logiske organer eller for å fremkalle frykt i befolkningen. Selskapets samlede ansvar for alle erstatningsmessige skadetilfeller som direkte eller indirekteskyldes eller står i sammenheng med terrorhandling, er begrenset til maksimalt 1 milliardkroner ved én og samme hendelse, og 1 milliard kroner per kalenderår totalt for alle hendelser. Sumbegrensningene gjelder ansvaret etter alle forsikringsavtaler i selskapet til sammen, medunntak for særskilte inngåtte avtaler om dekning av skader eller tap som skyldes terror. Med én og samme hendelse forstås alle skadetilfeller som rammer Selskapet og som inntrerinnenfor et tidsrom av 48 timer, regnet fra første skadetilfelle og som direkte eller indirekteskyldes eller står i sammenheng med terrorhandling. Overstiges sumbegrensningen perhendelse, vil alle erstatningene bli redusert forholdsmessig. 7

8 Unntak: Skade på følgende dekkes ikke: - Dammer, tunneler, broer - Flyplasser, jernbanestasjoner - Kraftverk - Bygninger med mer enn 25 etasjer - Offshore installasjoner - Objekter/interesser utenfor Norden 3. Skjønn Er det adgang til å kreve skjønn i henhold til forsikringsvilkårene gjelder følgende bestemmelserom fremgangsmåten: Skjønn avgis av sakkyndige og uhildede personer. Hver av partene velger en skjønnsmann. Hvis noen av partene ønsker det, kan han velge særskilt skjønnsmann for bestemte ting - vedavbruddstap for bestemte spørsmål. Har den ene av partene skriftlig underrettet den annen omsitt valg, plikter denne innen en uke etter at han har mottatt underretningen å gi meddelelse omhvem han velger. For skjønnet velger de to skjønnsmenn en oppmann. Hvis noen av parteneforlanger det skal denne være bosatt utenfor partenes hjemsted og utenfor den kommune hvorforsikringstilfellet er inntruffet. Unnlater en av partene å velge skjønnsmann, oppnevnes dennepå hans vegne av tingretten i den rettskrets hvor skjønnet foretas. Blir skjønnsmennene ikkeenige om oppmann, oppnevnes denne på samme måte. Skjønnsmennene skal innhente de opplysninger og foreta de under søkelser som de ansernødvendige. De plikter å avgi sitt skjønn på grunnlag av forsikringsvilkårene. De to skjønns-menn foretar verdsettelsen - besvarer spørsmålene ved avbruddstap - uten at oppmannentilkalles. Blir de ikke enige, tilkalles oppmannen, som etter de samme regler avgir sitt skjønnover de punkter som skjønnsmennene er uenige om. Blir oppmannen tilkalt, beregnes erstatningen på grunnlag av dennes skjønn. Erstatningen skal dog ikke ligge utenfor de grensersom de to skjønnsmenns ansettelser vil medføre. Partene betaler hver sin skjønnsmann, honorartil oppmann og mulige andre omkostninger ved skjønnet bæres av partene med en halvdel hver. Skjønnets verdsettelse er bindende for begge parter. 4. Renter Sikrede har krav på renter overensstemmende med FAL paragraf 8-4 eller paragraf Følgene av svik Den som gjør seg skyldig i svik mot selskapet, taper enhver rett etter forsikrings avtalen og etterandre forsikringsavtaler med selskapet i anledning ved samme hendelse og selskapet kan si oppenhver forsikringsavtale med 8

9 ham, kfr. FAL, paragraf 4-2, paragraf 4-3, paragraf 8-1 ellerparagraf 13-2, paragraf 13-3 og paragraf Oppsigelse 6.1. Forsikringstakerens rett til oppsigelse. Forsikringstaker kan i forsikringstiden si opp en skadeforsikring, ulykkesforsikring ellersykeforsikring dersom: - forsikringsbehovet faller bort, eller - det foreligger andre særlige grunner, eller - for flytting av forsikringen til et annet selskap. Forsikringstaker skal varsle selskapet med en frist på minst én måned. Ved flytting skal det ivarslet opplyses om hvilket selskap forsikringen flyttes til og om tidspunktet for flyttingen, se FAL paragraf 3-6 og paragraf En kollektiv skadeforsikring, ulykkesforsikring eller sykeforsikring kan i forsikrings tiden ikke siesopp for flytting til et annet selskap, se FAL paragraf 3-6 tredje ledd og paragraf 12-3 fjerdeledd. Forsikringstaker kan i forsikringstiden ikke si opp en kollektiv livsforsikring, se FAL paragraf12-3 fjerde ledd. Dersom forsikringstaker driver stor næringsvirksomhet kan forsikringen ikke flyttes til et annetselskap i forsikringstiden. Det samme gjelder dersom forsikringstakers næringsvirksomhethovedsakelig foregår i utlandet, se FAL paragraf 1-3.Med stor næringsvirksomhet menes foretak som oppfyller minst to av følgende vilkår:- har mer enn 250 ansatte,- har en salgsinntekt på minst 100 millioner kroner ifølge siste årsregnskap,- har eiendeler ifølge siste balanse på minst 50 millioner kroner Selskapets rett til oppsigelse. Selskapet kan i forsikringstiden si opp en løpende forsikring i samsvar med reglene i FAL paragraf 3-7 eller paragraf 12-4: - med 14 dagers varsel dersom det er gitt uriktige eller ufullstendige opp lysninger om risikoen, se FAL paragraf 4-3 eller paragraf med øyeblikkelig virkning dersom det svikaktig er gitt uriktige eller ufullsten dige opplysninger om risikoen, se FAL paragraf 4-3 eller paragraf med 1 ukes varsel dersom det foreligger svik i forbindelse med skade oppgjøret, se FAL paragraf 8-1 eller paragraf Selskapet kan også si opp en løpende forsikring i samsvar med reglene i FAL paragraf 3-7 ellerparagraf 12-4 med 2 måneders varsel dersom: - det foreligger brudd på sikkerhetsforskrifter eller andre ansvarsbegrensende forutsetninger 9

10 - bruken av forsikringsgjenstanden eller sikredes virksomhet endres på en måte som innebærer at selskapet ikke ville overtatt forsikringen om det nye forholdet hadde foreligget på tegningstidspunktet - det er inntruffet skade og oppsigelse er rimelig. 7. Oppgjør når forsikringsforholdet blir avbrutt i forsikringstiden Hvis forsikringen opphører i forsikringstiden godskrives forsikringstakeren overskytende premie.premien som skal godskrives forsikringstakeren, skal utgjøre en forholdsmessig andel avpremien som den gjenstående forsikrings tiden utgjør i antall hele måneder i forhold til densamlede forsikringstiden jf. FAL paragraf Fornyelse av forsikringen Forsikringen som gjelder for ett år eller mer fornyes for ett år om gangen fra utløpet avforsikringstiden hvis forsikringsforholdet ikke er sagt opp. 9. Lovlig interesse Forsikringsavtalen omfatter kun lovlig interesse som kan verdsettes i penger. Gjenstander anskaffet i utlandet og ført inn til Norge uten tolldeklarasjon til en verdi somoverstiger grensen for tollfri innførsel, er i sin helhet unntatt fra selskapets erstatningsplikt.tilsvarende gjelder for gjenstander hvor det er utført tjenester eller reparasjoner i tilknytning tilgjenstanden. Ved innførsel av flere gjenstander erstatter selskapet de gjenstander som har ensamlet verdi under grensen for tollfri innførsel. Grensene for tollfri innførsel følger av det som tilenhver tid er fastsatt i tolloven med tilhørende forskrifter. 10. Vinningsforbud Forsikringen skal ikke føre til vinning, men skal bare erstatte tap som virkelig er lidt innenforrammen av forsikringsavtalen. Forsikringssummen er intet bevis for tingens eller interessensverdi. 11. Forsikringsavtaleloven og Lovvalg For forsikringsavtalen gjelder også Forsikringsavtaleloven av (FAL). Norsk lovgivinggjelder for forsikringsavtalen i den utstrekning dette ikke er i strid med lov nr. 111 av 27.november 1992 om lovvalg i forsikring, eller det er gjort annen avtale. 12. Verneting Tvister etter forsikringsavtalen avgjøres ved norsk domstol, med mindre det er i strid medufravikelige regler i gjeldende lovgivning, eller det er gjort annen avtale. 13.Valuta Premiebeløp, forsikringssummer, erstatningsbeløp m.v. som springer ut av forsikringsavtalen,regnes i norske kroner (NOK) dersom ikke annet fremgår av vilkår eller forsikringsbevis. 10

11 14. Opplysningsplikt Personopplysninger og andre opplysninger om forsikringsforholdet vil bli utlevert til offentligemyndigheter (skatteetaten, arbeids- og velferdsetaten, politiet etc) når dette følger av lovbestemt opplysnings- og/eller utleveringsplikt. Forsikringen begynner og slutter kl

12 52015 Januar 2014