Forsikringsvilkår Spedbarnforsikring UPS01-SPE-01

Transkript

1 Forsikringsvilkår Spedbarnforsikring UPS01-SPE-01 Gjelder fra

2 Innhold 1. Definisjoner 2. Hvem forsikringen gjelder for 3. Hvem som har rett til erstatning 4. Hvor forsikringen gjelder 5. Når forsikringen gjelder 6. Hva forsikringen omfatter 7. Hva forsikringen ikke omfatter 8. Melding om skade 9. Når erstatningen utbetales og hvordan den beregnes 10. Avvik fra Generelle vilkår Disse vilkår gjelder for KLP Skadeforsikring AS, heretter kalt selskapet.

3 FORSIKRINGSVILKÅR Spedbarnforsikring Side 3 1. Definisjoner BEHANDLINGSUTGIFTER Med behandlingsutgifter menes utgifter til behandling og reiser for nødvendig behandling som følge av en ulykkesskade. FORSIKREDE/BARN Forsikrede er den persons liv eller helse forsikringen knytter seg til. Med forsikrede/barn menes forsikringstakers egne barn. FORSIKRINGSSUM Forsikringssum er det beløp som er avtalt for forsikringen og som fremkommer av forsikringsbeviset. FORSIKRINGSTAKER Forsikringstaker er den som ifølge forsikringsbeviset har inngått forsikringsavtalen om ulykkesforsikring og har råderett over forsik- ringen. Forsikringstaker må ha vanlig bosted i Norge i henhold til Folkeregisteret. FORSIKRINGSTIDEN Forsikringstiden er den tiden den avtalte forsikringen er i kraft. FORSIKRINGSTILFELLET Et forsikringstilfelle inntreffer når de faktiske forutsetningene som utløser rettigheter etter ulykkesforsikringen foreligger. MEDISINSK INVALIDITET Med medisinsk invaliditet menes den fysiske varige funksjonsned- settelsen som en bestemt skade erfaringsvis forårsaker. Den medisinske invaliditetsgraden fastsettes på grunnlag av invalidi- tetstabellene gitt av Sosialdepartementet i forskrift av nr 373, del II og III. Invaliditetsgraden fastsettes uten hensyn til yrke, nedsatt evne til inntektsgivende arbeid (uføregrad), fritidsinteresser o.l. ULYKKESSKADE Med ulykkesskade forstås fysisk skade på en person forårsaket ved en plutselig og uforutsett ytre begivenhet, et «ulykkestilfelle», som inntreffer i forsikringstiden. 2. Hvem forsikringen gjelder for Forsikringen gjelder den person (forsikrede) som er nevnt i forsik- ringsbeviset, og som har bosted i Norge i henhold til folkeregisteret og er medlem i norsk folketrygd. Forsikringen kan tegnes på barn fra den dagen barnet er født og til og med den dagen barnet fyller 3 måneder. 3. Hvem som har rett til erstatning Forsikringssummen utbetales til forsikringstaker med mindre forsik- ringstaker har disponert over forsikringen ved begunstigelse eller på annen måte. 4. Hvor forsikringen gjelder Forsikringen gjelder i Norge samt under utenlandsopphold av inntil 12 måneders varighet. 5. Når forsikringen gjelder Forsikringen trer i kraft når bestilling av spedbarnforsikringen er bekreftet mottatt av selskapet. Forsikringen opphører 6 måneder etter at avtalen ble etablert, og senest når barnet er 9 måneder. 6. Hva forsikringen omfatter Forsikringen gjelder for forsikringstilfeller som inntreffer i forsikringstiden. 6.1 MEDISINSK INVALIDITET Forsikringen gir rett til erstatning inntil kr ved varig medi- sinsk invaliditet som følge av ulykke som inntreffer i forsikringsti- den. Erstatningen utgjør en prosentvis andel av forsikringssummen tilsvarende den medisinske invaliditetsgraden. 6.2.BEHANDLINGSUTGIFTER Forsikringen gir rett til refusjon av rimelige og nødvendige behand- lingsutgifter i forsikringstiden som følge av ulykke. Det er en for- utsetning at utgiftene ikke kan kreves dekket fra annet hold. Be- handlingsutgifter refunderes med inntil kr Ved refusjon av behandlingsutgifter fratrekkes en egenandel på kr pr ulykkesskade.

4 FORSIKRINGSVILKÅR Spedbarnforsikring Side DØDSFALL Forsikringen gir rett til erstatning hvis forsikrede dør i forsikringstiden som følge av ulykke. Forsikringssummen er kr Hva forsikringen ikke omfatter 7.1 UNNTAK VED ULYKKE Forsikringen gir ikke rett til utbetaling ved: Skader som har oppstått før eller under fødselen. Psykiske skader som følge av ulykke med mindre det samtidig har oppstått en fysisk skade som medfører varig og erstatningsmessig medisinsk invaliditet. Skade som er oppstått på grunn av smitte gjennom bakterier, virus eller annen smittekilde med mindre smitten er blitt overført i forbindelse med ulykkesskade. Skade som er oppstått ved infeksjon eller stikk eller bitt av insekt, for eksempel flåttbitt. Skade som oppstår ved medisinske undersøkelser, behandlinger, inngrep eller bruk av medikamenter som ikke er foranlediget av ulykkesskaden som omfattes forsikringen. Skade som skyldes slagtilfelle, besvimelse eller annen sykelig tilstand. Skade som skyldes lys eller temperatur: Forsikringen dekker ikke ulykkesskade som skyldes påvirkning av lys eller temperatur med mindre årsaken er en nød- situasjon forsikrede ufrivillig var kommet i. Skade som skyldes forgiftning: Forsikringen dekker ikke forverring av helsetilstanden som finner sted etter ulykken og hvor det på medisinsk grunnlag kan sannsynliggjøres at forverringen villa ha inntrådt selv om ulykken ikke hadde inntruffet. 7.2 BEGRENSNINGER VED BEHANDLINGSUTGIFTER Forsikringen omfatter ikke følgende utgifter: Merutgifter til undersøkelse, behandling eller opptrening i private helseinstitusjoner eller hos privatpraktiserende leger/ behandlere uten offentlig refusjonsrett Utgifter til hjelpemidler Redningsaksjoner og transport fra skadestedet 7.3 GENERELLE UNNTAK FORSETT ELLER GROV UAKTSOMHET Forsikringen dekker ikke skade som forsikrede har voldt forsettlig jf. FAL For forsikrede over 16 år gjelder: Har den forsikrede grovt uaktsomt fremkalt forsikringstilfellet eller økt skadens omfang, kan selskapets ansvar settes ned eller falle bort i samsvar med bestemmelsene i FAL KRIG Selskapet er uten ansvar hvis forsikrede reiser eller tar opphold i områder hvor det foregår krigshandlinger eller krigslignende politiske uroligheter og forsikrede blir skadet eller ufør som følge av slike handlinger/uroligheter. Dette gjelder likevel bare i de første to år etter at forsikringen trådte i kraft. Uansett hvor lenge forsikringen har vært i kraft, er selskapet uten ansvar hvis forsikrede blir skadet eller ufør som følge av deltagelse i krig (væpnet konflikt eller krigslignende politiske uroligheter) og deltagelsen ikke er godkjent av norske myndigheter. Hvis Norge kommer i krig kan myndighetene bestemme at ytelser etter forsikringsavtalen bare skal utbetales delvis. Myndighetene kan også gjøre andre nødvendige endringer i forsikringsavtalen for å dekke underskudd i et forsikringsselskap som følge av krig, jf. 8-5 i Lov av 10. juni 1988 om forsikringsvirksomhet. 8. Melding om skade 8.1 MELDING OM SKADE Når et ulykkestilfelle har inntruffet, må melding sendes selskapet uten ugrunnet opphold, jf FAL Den som krever erstatning, skal gi de opplysningene som selskapet ber om. Selskapet kan etter samtykke fra forsikrede eller forsikredes foresatte, innhente opplysninger fra lege, sykehus, NAV/trygdekontor, forsikringsselskaper eller andre. Hvis forsikrede befinner seg utenfor Norge, kan selskapet som et vilkår for å utbetale erstatningen, kreve at forsikrede fremstiller seg for lege i Norge for vurdering av om vilkårene for utbetaling foreligger. Legens honorarer betales av selskapet. Eventuelle øvrige utgifter (reiser mv.) betales av forsikringstakeren. Krav i henhold til en ulykkesavtale faller bort hvis det ikke er meldt innen ett år etter at den berettigede fikk kunnskap om de faktiske forhold som begrunner det. 8.2 OPPLYSNINGSPLIKT OG DOKUMENTASJON Den som vil fremme krav mot selskapet, skal gi selskapet de opplysninger og dokumenter som er tilgjengelig for ham eller henne, og som selskapet trenger for å kunne ta stilling til kravet og utbetale erstatningen. 8.3 LEGE- OG SPESIALISTERKLÆRINGER Den forsikrede og selskapet har rett til å innhente lege- og spesialisterklæringer som har betydning for fastsettelsen av grunnlaget for erstatningsberegningen. Dersom selskapet finner det nødvendig å innhente legeerklæring fra ny sakkyndig, skal dette begrunnes skriftlig. Hvis den forsikrede befinner seg utenfor Norge kan selskapet kreve at forsikrede fremstiller seg for lege i Norge for vurdering av om vilkårene for erstatning foreligger. Legens honorar betales av selskapet.

5 FORSIKRINGSVILKÅR Spedbarnforsikring Side SAMVIRKENDE ÅRSAKER Erstatningen reduseres forholdsmessig hvis andre forhold, sammen med ulykkesskaden, har medvirket til det forhold som gir rett til utbetaling under forsikringen. 9. Når erstatningen utbetales og hvordan den beregnes 9.1 MEDISINSK INVALIDITET Ved ulykkesskade inntreffer forsikringstilfellet på skadedagen. Dersom ulykkesskaden har medført varig medisinsk invaliditet, kan fastsettelse av invaliditetsgraden tidligst skje ett år etter skadedagen. Dersom invaliditetsgraden kan forandre seg, kan endelig erstatning utsettes inntil fem år etter at ulykkesskaden ble konstatert. Erstatningen skal da fastsettes etter den invaliditetsgraden som antas å bli den varige medisinske invaliditeten ut fra tilstanden på 5-årsdagen. Dersom en ulykke fører til flere skader, fastsettes invaliditetsgraden ut fra en samlet vurdering. Dersom funksjonsevnen var varig nedsatt i den skadede kroppsdel før ulykkesskaden inntraff, vil dette kunne medføre fradrag i eller ingen erstatning. Kan det antas at forsikredes tilstand vil bli bedret ved operasjon eller annen behandling og den forsikrede eller foreldre/foresatte motsetter seg dette uten rimelig grunn, skal det tas hensyn til den mulige forbedringen slik behandling kan medføre ved fastsettelsen av invaliditetsgraden. Samlet invaliditetsgrad for en og samme sykdom og/eller ulykkesskade kan høyst bli BEHANDLINGSUTGIFTER Forsikringen gir rett til refusjon av rimelige og nødvendige behandlingsutgifter som er påløpt de 3 første årene etter at ulykkesskaden inntraff, og som ikke dekkes av folketrygden, til: Lege Tannlege Behandling på offentlig sykehus Kiropraktor og fysioterapeut behandling foreskrevet av lege Alternativ behandling og andre behandlingsutgifter dekkes kun etter avtale med selskapet Forbindingssaker, medisiner og proteser foreskrevet av lege eller tannlege Reise til og fra hjemstedet for behandling som angitt ovenfor. Erstatningen er begrenset til utgifter med rimeligste transportmiddel mellom hjemsted og nærmeste behandlingssted når det tas hensyn til forsikredes tilstand. Behandling og rehabilitering/opptreningssenter med offentlig driftsavtale foreskrevet av lege. Forsikringen dekker ikke utgifter til: Behandling og opphold i private sykehus eller poliklinikker Opphold på hotell, rekonvalesenthjem eller lignende Det skal legges frem originale kvitteringer for de behandlingsutgifter som kreves refundert. Forsikrede har bare krav på erstatning for den delen av utgifter som overstiger det som kan kreves dekket fra annet hold. Ved refusjon av behandlingsutgifter fratrekkes en egenandel på kr 1000 per ulykkestilfelle. For ett og samme ulykkestilfelle er samlet erstatning begrenset til den forsikringssum som fremkommer av forsikringsbeviset. Ved tannskade hos barn under 18 år, refunderes også utgifter til første permanente tannbehandling (bro/krone o.l) dersom denne utsettes på grunn av forsikredes alder. For refusjon av behandlingsutgifter, forutsettes at første permanente tannbehandling blir utført innen utgangen av det kalenderåret forsikrede fyller 22 år. Ved erstatningsutmålingen for refusjon av utgifter til tannbehandling, kan selskapet gjøre fradrag for behandlingsbehov som allerede forelå på skadedagen. 9.3 DØDSFALL Dødsfallserstatningen kommer til utbetaling når dødsfallet er inntruffet, selskapet har mottatt kravet med nødvendig dokumentasjon og har hatt rimelig tid til å kartlegge ansvarsforholdet og beregne sitt endelige ansvar. Dersom den forsikrede dør som følge av ulyk- kesskaden innen ett år etter skadedato, betales dødsfallerstatning. Eventuell invaliditetserstatning som måtte være forskuddsbetalt for samme skade, kommer til fradrag. Dør den forsikrede av annen årsak innen ett år etter at ulykkesskaden inntraff, betales verken dødsfall- eller invaliditetserstatning. Dør den forsikrede senere enn ett år etter at ulykkesskaden inntraff, betales ikke dødsfallserstatning, men invaliditetserstatning etter den invaliditetsgrad som ulykkesskaden ville ha medført. 9.4 HVEM ERSTATNINGEN UTBETALES TIL MEDISINSK INVALIDITET Forsikringsutbetalingen tilfaller den forsikrede, men utbetales til verge eller overformynderiet i henhold til vergemålslovens bestemmelser BEHANDLINGSUTGIFTER Forsikringsutbetalingen tilfaller den forsikrede eller forsikringstaker, avhengig av hvem av dem som er ansvarlig for utlegget DØDSFALL Forsikringsutbetalingen følger bestemmelsene i FAL kap 15:

6 FORSIKRINGSVILKÅR Spedbarnforsikring Side Avvik fra Generelle vilkår 10.1 JORDSKJELV OG VULKANSKE UTBRUDD Selskapet svarer for ulykkesskade som skyldes jordskjelv og vulkanske utbrudd, uten hensyn til bestemmelsen i Generelle vilkår KRIG SOM OPPSTÅR VED REISER I UTLANDET UTENFOR EØS-OMRÅDET Generelle vilkår pkt 15 lempes ved at selskapet allikevel svarer for ulykkesskade som oppstår under reise utenfor EØS-området, og skaden har sammenheng med krig med videre, når innreise fant sted før området ble erklært som risikoområde av Det kongelige norske utenriksdepartement. Selskapets ansvar er begrenset til å omfatte skader som inntreffer de første 30 dagene etter at slik erklæring er gitt. Denne lempingen gjelder ikke for slike skader som skjer på den norske kontinentalsokkel og Svalbard.