Vilkår for NHO Forsikring. Yrkesskadeforsikring

Transkript

1 Vilkår for NHO Forsikring Yrkesskadeforsikring

2 Yrkesskadeforsikring 1 NHO FORSIKRING YRKESSKADEFORSIKRING 1. Avtale, forsikringsvilkår og lovgivning For forsikringsavtalen gjelder lov av 16. juni 1989 nr. 65 om yrkesskadeforsikring med tilhørende forskrifter. Videre gjelder lov av 16. juni 1989 nr. 69 om forsikringsavtaler (FAL) så langt den passer. 2. Definisjoner 2.1 Forsikringstaker Med forsikringstaker menes den som inngår forsikringsavtalen med selskapet. 2.2 Forsikrede Med forsikrede menes den hvis liv eller helse forsikringen er knyttet til. 2.3 Ektefelle* Med ektefelle menes den person forsikrede lovformelig er gift med. En person regnes ikke lenger som ektefelle når det er gitt bevilling til, eller det er avsagt dom for, separasjon eller skilsmisse. Dette gjelder selv om avgjørelsen ikke er rettskraftig eller endelig. *) Likestilt med ektefelle regnes registrert partner, jfr. lov om partnerskap av 29. mars Samboer Med samboer menes person som den forsikrede lever sammen med i ekteskapslignende forhold, hvis det i Folkeregisteret fremgår at vedkommende har hatt samme bopel som den forsikrede i de siste 2 år, eller det på annen måte godtgjøres at det ekteskapslignende forhold vedvarende har bestått i de siste 2 år, samt personer som har felles bopel og felles barn med den forsikrede. Dette gjelder dog ikke dersom det på det tidspunkt forsikringstilfellet inntrådte forelå forhold som var til hinder for at lovlig ekteskap kunne inngås. 2.5 Barn Med barn menes forsikredes egne barn og adoptivbarn. Erstatningen er avhengig av barnets alder ved forsikredes bortfall. Erstatning er begrenset til den dag da barnet fyller 20 år. 2.6 Yrkesskade / Yrkessykdom Med yrkesskade og yrkessykdom forstås legemsskade og sykdom som omfattes av 10 og 11 i lov om yrkesskadeforsikring av 16. juni 1989 nr. 65, dvs. skade og sykdom som forsikrede påføres i arbeid, på arbeidsstedet, i arbeidstiden når det er - skade og sykdom forårsaket av arbeidsulykke (yrkesskade) - skade eller sykdom som i medhold av folketrygdloven av 28 februar 1997 nr er likestilt med yrkesskade - annen skade og sykdom, dersom denne skyldes påvirkning fra skadelige stoffer eller arbeidsprosesser. Belastningslidelser regnes ikke som yrkesskade / yrkessykdom. Skade og sykdom som nevnt i første ledd bokstav b skal anses forårsaket i arbeid på arbeidsstedet i arbeidstiden, hvis ikke forsikringsgiveren kan bevise at dette åpenbart ikke er tilfellet. Ved vurderingen av om en skade eller sykdom gir rett til dekning, skal det ses bort fra arbeidstakerens særlige mottakelighet for skaden eller sykdommen, hvis ikke den særlige mottakeligheten må anses som den helt overveiende årsak. 2.7 Konstateringstidspunktet Yrkesskaden / yrkessykdommen må være konstatert etter lovens ikrafttreden jfr. yrkesskadeforsikringsloven Ménerstatning Ménerstatning er en erstatning som ytes på grunnlag av varig medisinsk invaliditet hos forsikrede. Med medisinsk invaliditet menes en varig skade/lyte av medisinsk art som fastsettes på grunnlag av Sosialdepartementets til enhver tid gjeldende invaliditetstabell. 2.9 Tap i fremtidig erverv Erstatning for tap i fremtidig erverv ytes på grunnlag av helt eller delvis tap av evnen (ervervsuførhet) til å utføre inntektsgivende arbeid. Ervervsuførheten må være varig tapt og vurderes i forhold til ethvert yrke Grunnbeløp (G) Med G menes folketrygdens grunnbeløp. 3. Hvem forsikringen gjelder for 3.1 Forsikringen gjelder for - Arbeidstakere hos forsikringstakeren i henhold til lov om yrkesskadeforsikring bokstav b. - Tidligere arbeidstakere. Dersom arbeidstakeren ikke lenger er i arbeid, svarer forsikringsgiveren til arbeidstakerens siste arbeidsgiver. - Ektefelle / samboer og barn etter forsikrede. - Andre personer som helt eller delvis ble forsørget av forsikrede, kan være berettiget til erstatning etter de alminnelige regler i lov av 13. juni 1969 nr. 26 om skadeserstatning For å ha rett til erstatning forutsettes det at forsikrede er medlem av Folketrygden, hvis ikke annet følger av forskrifter gitt i medhold av lov om yrkesskadeforsikring.

3 Yrkesskadeforsikring 2 4. Hvor forsikringen gjelder (dekningsområde) Yrkesskadeforsikringen gjelder skader og sykdommer (jfr. lov om yrkesskadeforsikring 11) som arbeidstakeren påføres i arbeid, på arbeidsstedet, i arbeidstiden. 5. Skader og sykdommer som omfattes av forsikringen Forsikringen dekker yrkesskade og yrkessykdom i henhold til lov om yrkesskadeforsikring av 16. juni 1989 med forskrifter. Se vilkårenes pkt. 1.6 og lov om yrkesskadeforsikring Hvilken forsikringsgiver som svarer Forsikringsgiveren til den arbeidsgiver som skadelidte har når skaden eller sykdommen blir konstatert, er ansvarlig for å utbetale erstatning etter loven. Dette gjelder selv om skaden må anses forårsaket mens arbeidstakeren var i tjeneste hos en annen arbeidsgiver. En skade anses konstatert på det første tidspunkt da skadelidte enten - døde av skaden eller sykdommen uten å ha søkt legehjelp, - første gang søkte legehjelp for skaden eller sykdommen, eller - første gang meldte krav til forsikringsgiveren på grunn av skaden eller sykdommen. Dersom arbeidstakeren ikke lenger er i arbeid, svarer forsikringsgiveren til arbeidstakerens siste arbeidsgiver. 7. Ytelser ved yrkesskade/yrkessykdom 7.1 Tap som omfattes Yrkesskadeforsikringen skal dekke lidt tap, tap i framtidig erverv og utgifter som skaden antas å påføre skadelidte i framtiden. Hvis skadelidte har fått varig og betydelig skade av medisinsk art, skal det gis særskilt ménerstatning. Loven gjelder ikke oppreisning for skade av ikke-økonomisk art etter skadeserstatningsloven av 13. juni 1969 nr Påførte utgifter Påførte utgifter frem til oppgjørstidspunktet erstattes individuelt jfr. Skadeserstatningsloven 3-1. Forsikringen dekker ikke utgifter som erstattes gjennom det offentlige. Skadelidte har krav på renter etter lov om renter ved forsinket betaling av 17. desember 1976 nr. 100 fra en måned etter at krav om erstatning av en bestemt utgift er sendt selskapet. 7.3 Fremtidige utgifter Fremtidige utgifter erstattes individuelt jfr. skadeserstatningsloven 3-1 og 2-2 i forskrift av 21. desember 1990 til lov om yrkesskadeforsikring. Forsikringen dekker ikke utgifter som erstattes gjennom det offentlige. Engangserstatning for gjennomsnittlige fremtidige årlige utgifter fastsettes som følgende: Skadelidtes alder: under 35 år - 21 ganger årlige utgifter mellom 35 og 49 år - 19 ganger årlige utgifter mellom 50 og 59 år - 16 ganger årlige utgifter mellom 60 og 69 år - 14 ganger årlige utgifter over 70 år - 8 ganger årlige utgifter 7.4 Tapt inntekt Tapt inntekt i tiden fram til oppgjørstidspunktet erstattes individuelt, jfr. skadeserstatningsloven 3-1. Skadelidte har krav på renter etter lov om renter ved forsinket betaling av 17. desember 1976 nr. 100 i tillegg til erstatningsbeløpet. Renten beregnes særskilt for hvert kalenderår. For inntektstap for et helt kalenderår regnes renten med utgangspunkt 1. juli dette året. Rente løper likevel tidligst fra én måned etter at melding om skadetilfellet er sendt til forsikringsselskapet. 7.5 Tap av fremtidig inntekt Grunnlaget for beregninger Grunnlaget for beregningen av det fremtidige inntektstapet er den pensjonsgivende inntekt jfr. Folketrygdloven 6-4 i året før skaden eller sykdommen ble konstatert. Hvis forsikredes antatte pensjonsgivende inntekt, uten skaden eller sykdommen, i året skaden eller sykdommen ble konstatert, gir et høyere grunnlag, legges dette til grunn. Tilsvarende gjelder hvis forsikrede i et senere inntektsår har oppnådd en pensjonsgivende inntekt som gir et høyere grunnlag. Hvis det er særlige holdepunkter for å anta at ovennevnte beregningsgrunnlag avviker vesentlig fra det som ville vært skadelidtes alminnelige inntektsnivå uten skade / sykdommen, skal grunnlaget for beregningen settes til dette nivå Grunnerstatning: Ved 100 % varig ervervsuførhet beregnes erstatningen slik: Inntektsgrunnlag inntekt t.o.m. 7 G over 7 G til og med 8 G over 8 G til og med 9 G over 9 G til og med 10 G over 10 G Grunnerstatning 22 G 24 G 26 G 28 G 30 G Fastsettelse av inntektsgrunnlaget for beregningen skjer i forhold til G den 1. januar i det inntektsåret inntekten er opptjent. Erstatningsberegningen skjer etter folketrygdens grunnbeløp (G) på oppgjørstidspunktet Alderstillegg / Aldersreduksjon

4 Yrkesskadeforsikring 3 Erstatningsbeløpet ved 100 % ervervsmessig uførhet beregnes slik i forhold til grunnerstatningen: a. Er skadelidte 45 eller 46 år, svarer erstatningen til b. For hvert år skadelidte er eldre enn 46 år, gjøres et fradrag som utgjør 5 % av Erstatningen skal likevel utgjøre minst 10 % av c. Er skadelidte år, forhøyes erstatningen for hvert år han eller hun er yngre enn 45 år med 3.5 % av d. Er skadelidte 34 år eller yngre, forhøyes erstatningen for hvert år han eller hun er yngre enn 35 år med 2.5 % av I tillegg forhøyes erstatningen med 35 % av Tap av deler av ervervsevnen Har skadelidte bare tapt deler av sin ervervsevne, reduseres erstatningen tilsvarende Tidligere uførhet Var forsikrede uavhengig av den aktuelle skaden eller sykdommen 50 % ervervsufør eller mer, kan forsikrede kreve erstatningen utmålt etter lov om skadeserstatning 3-1 hvis dette leder til høyere erstatning enn utmåling etter reglene her. 7.6 Ménerstatning Grunnerstatning Ménerstatning utbetales ved varig medisinsk invaliditet som er på 15 % eller mer. Grunnerstatningen fastsettes som følgende: Medisinsk invaliditet Grunnerstatning % 0.75 G % 1.00 G % 1.50 G % 2.00 G % 2.50 G % 3.00 G % 3.75 G % 4.50 G Skader som er betydelig større enn skade som gir grunnlag for invaliditetsgrad på 100 %, gir en erstatning på 5.5 G. Erstatningsberegningen skjer etter folketrygdens grunnbeløp (G) på oppgjørstidspunktet Alderstillegg / Aldersreduksjon Alderstillegg / aldersreduksjon tar utgangspunkt i alderen da skaden eller sykdommen ble konstatert etter lov om yrkesskadeforsikring 5 annet ledd tredje punktum. Ménerstatning beregnes slik i forhold til grunnerstatningen: a. Er forsikrede 45 eller 46 år, svarer erstatningen til b. For hvert år forsikrede er eldre enn 46 år, gjøres et fradrag som utgjør 2 % av Erstatningen skal likevel utgjøre minst 50 % av c. For hvert år forsikrede er yngre enn 45 år, forhøyes erstatningen med 2 % av 7.7 Etteroppgjør ved endringer i ervervsmessig uføregrad eller medisinsk invaliditetsgrad Er erstatningen fastsatt etter vilkårenes pkt. 7.3, 7.5. eller 7.6 og skadelidtes ervervsmessige uføregrad eller medisinske invaliditet som følge av ulykken endrer seg vesentlig, kan skadelidte kreve etteroppgjør. Krav om etteroppgjør må framsettes innen fem år etter at oppgjøret var avsluttet. Ved etteroppgjør etter vilkårenes pkt og 7.6 beregnes først differansen mellom erstatningen skadelidte fikk ved oppgjøret og den erstatningen skadelidte ville ha fått ved oppgjøret om den nye invaliditetsgraden var blitt lagt til grunn. Deretter beregnes tilleggserstatningen på grunnlag av G på det nye oppgjørstidspunktet. 7.8 Erstatning ved dødsfall Erstatning til ektefelle eller samboer Erstatning til ektefelle eller samboer ved tap av forsørger er 15 G. Erstatningsberegningen skjer etter folketrygdens grunnbeløp (G) på oppgjørstidspunktet. For hvert år avdøde var over 46 år, reduseres erstatningen med 5 %, likevel ikke med mer enn 80 %. Ved beregning av erstatningsbeløpet er det avdødes alder på oppgjørstidspunktet som gjelder. Den erstatningsberettigede har krav på renter etter lov om renter ved forsinket betaling av 17. desember 1976 nr. 100 fra en måned etter at dødsfallet ble meldt til forsikringsselskapet Erstatning til etterlatte barn Det beregnes særskilt erstatning for hvert barn avdøde forsørget. Var avdøde eneforsørger, får barnet dobbel erstatning. Erstatningens størrelse avhenger av barnets alder ved forsørgers bortfall og utgjør: Barnets alder under 1 år Erstatning Barnets alder Erstatning 6.5 G 10 år 3.5 G 1 år 6.0 G 11 år 3.0 G 2 år 6.0 G 12 år 2.5 G 3 år 5.5 G 13 år 2.5 G 4 år 5.0 G 14 år 2.0 G 5 år 5.0 G 15 år 2.0 G 6 år 4.5 G 16 år 1.5 G 7 år 4.0 G 17 år 1.5 G

5 Yrkesskadeforsikring 4 8 år 4.0 G 18 år 1.0 G 9 år 3.5 G 19 år 1.0 G Erstatningsberegningen skjer etter folketrygdens grunnbeløp (G) på oppgjørstidspunktet. Den erstatningsberettigede har krav på morarenter etter morarenteloven fra en måned etter at dødsfallet ble meldt til forsikringsselskapet Erstatning til andre enn ektefelle, samboer og barn Ved dødsfall som skyldes yrkesskade eller yrkessykdom, betales erstatning til andre enn ektefelle, samboer og barn når disse helt eller delvis ble forsørget av avdøde. Erstatningen for tap av forsørger utmåles etter lov om skadeserstatning 3-4. Det tas ikke hensyn til om forsikringstaker etter gjeldende rett er ansvarlig for skaden / sykdommen. har betydning for vurdering av risikoen. Forsikringstakeren skal gi riktige og fullstendige svar på selskapets spørsmål. Forsikringstakeren skal også på eget initiativ gi opplysninger om særlige forhold som han eller hun må forstå er av vesentlig betydning for selskapets vurdering av risikoen. Blir forsikringstakeren klar over at han eller hun har gitt uriktige eller ufullstendige opplysninger om risikoen, skal forsikringstakeren uten ugrunnet opphold melde fra til selskapet om dette jfr. FAL 4-1. Blir opplysningsplikten ikke oppfylt kan selskapets ansvar settes ned eller falle bort jfr. FAL 4-2 og 4-3. Selskapet tar forbehold om at det skal være helt eller delvis uten ansvar dersom et bestemt angitt forhold av vesentlig betydning for risikoen blir endret og selskapet ikke blir varslet om dette jfr. FAL Erstatning for begravelsesomkostninger Kostnader ved begravelsen erstattes med 0.5 G. Dette gjelder selv om avdøde ikke etterlater seg personer som har krav på erstatning for tap av forsørger. 8. Medvirkning Erstatningen kan settes ned eller falle bort dersom arbeidstakeren forsettlig eller grovt uaktsomt har medvirket til skaden. Dette skal likevel ikke innskrenke etterlattes rett til erstatning. Skadeserstatningsloven 5-1 gjelder tilsvarende så langt den passer. 9. Personlig ansvar, regress Forsikringsgiveren kan kreve regress hos en arbeidsgiver som forsettlig har voldt skaden eller sykdommen. Regressadgangen omfatter også refusjon til folketrygden. Når forsikringsgiverne i fellesskap har utbetalt erstatning etter reglene i 7, kan de kreve regress hos den uforsikrede arbeidsgiveren uten hensyn til skyld. Kan arbeidstakeren etter alminnelige erstatningsregler kreve at en tredjeperson erstatter tap som omfattes av loven, inntrer forsikringsgiveren i arbeidstakerens rett overfor denne tredjepersonen. Det vises til skadeserstatningsloven 3-7 nr 3 og 8 i lov om yrkesskadeforsikring. 10. Ikrafttredelse og opplysningsplikt ved etablering / fornyelse av avtalen 10.1 Ikrafttredelse Forsikringen trer i kraft på det tidspunkt som er angitt i avtalen Opplysningsplikt Ved inngåelse eller fornyelse av en forsikringsavtale kan selskapet be om opplysninger om forhold som 11. Endring av yrke Premien er fastsatt på grunnlag av forsikredes arbeid / yrke. Forandring av arbeid / yrke skal meldes til selskapet. Dette for at selskapet skal kunne avgjøre hvorvidt og til hvilken premie forsikringen kan opprettholdes. 12. Endring av antall forsikrede Endres antall forsikrede med 10 % eller mer i forsikringstiden, skal forsikringen endres straks. Det samme gjelder når antall forsikrede endres med 10 eller mer. 13. Fornyelse av forsikringen Forsikringsavtalen er bindende i forsikringstiden. Likevel kan forsikringstakeren si opp avtalen dersom forsikringsbehovet faller bort eller det foreligger andre særlige grunner. Forsikringstakeren kan ellers si opp forsikringsavtalen fra utløpet av forsikringstiden, dersom han varsler selskapet om dette senest en måned fra den dag premievarsel for ny avtaleperiode er sendt jfr. FAL 3-2 og 6 i lov om yrkesskadeforsikring. Forsikringen fornyes for ett år om gangen dersom forsikringstakeren ikke nytter sin rett til oppsigelse, og dersom selskapet ikke har varslet forsikringstakeren minst to måneder før utløpet av forsikringstiden om at selskapet ikke ønsker å forlenge forsikringen. 14. Premieberegning når forsikringen opphører i forsikringstiden 14.1 Opphør i medhold av forsikringsavtaleloven Dersom forsikringen opphører i forsikringstiden i medhold av forsikringsavtaleloven, godskrives ikke oppbrukt premie i forholdet mellom den

6 Yrkesskadeforsikring 5 forsikringstid det er betalt premie for og gjenværende forsikringstid Opphør som følge av manglende premiebetaling Dersom forsikringen opphører som følge av manglende premiebetaling, beregnes premie for den tid forsikringen har vært i kraft etter følgende skala: Forsikringstid Premie i % av årspremien Inntil 1 mnd 20 % Inntil 2 mndr 30 % Inntil 3 mndr 40 % Inntil 4 mndr 50 % Inntil 5 mndr 60 % Inntil 6 mndr 70 % Inntil 7 mndr 80 % Inntil 8 mndr 90 % Over 8 mndr 100 % 15. Forholdsregler ved erstatningsoppgjør 15.1 Melding om inntruffet forsikringstilfelle Melding om forsikringstilfelle som kan gi rett til erstatning må skje snarest til selskapet på selskapets skadeskjema Dødsfall Ved den forsikredes død skal skademelding oversendes selskapet sammen med: - dødsattest med dødsårsak - nødvendig dokumentasjon som viser hvem som er berettiget til erstatningen - aldersattest for eventuelle barn 15.3 Opplysningsplikt ved erstatningsoppgjør Den som fremsetter krav om erstatning skal snarest gi selskapet de opplysninger og dokumenter som er tilgjengelig for vedkommende, og som selskapet trenger for å ta stilling til ansvarsspørsmålet og utbetale erstatning. Selskapet kan innhente opplysninger om skadelidtes helsetilstand, økonomiske tilstand og andre opplysninger som er relevant for erstatningssaken fra lege, sykehus, trygdemyndigheter, politi- og påtalemyndighet, ligningsmyndighet o.a. som kan inneha slike opplysninger. Uriktige eller ufullstendige opplysninger kan medføre at erstatningen settes ned eller faller bort jfr. FAL 8-1 og 18-1.Den som gjør seg skyldig i svik mot selskapet, taper enhver rett etter forsikringsavtalen. Har vedkommende flere forsikringsavtaler med selskapet, tapes også retten til erstatning etter disse ved samme hendelse, og selskapet kan med øyeblikkelig virkning si opp enhver forsikringsavtale med vedkommende. 16. Foreldelse Krav om erstatning etter loven foreldes etter tre år. Fristen begynner å løpe ved utløpet av det kalenderår da skadelidte fikk eller burde skaffet seg nødvendig kunnskap om det forhold som begrunner kravet jfr. lov om yrkesskadeforsikring Nemndbehandling Dersom det oppstår tvist mellom forsikringstakeren og selskapet, kan hver av partene kreve nemndbehandling for å løse tvisten, jfr. lov om forsikringsavtaler Nærmere opplysning om dette kan fås hos selskapet, Norges Forsikringsforbund eller Forsikringsklagekontoret. 18. Bistand i klagesaker Dersom De mener selskapet har gjort feil ved behandlingen av en sak, og dette ikke blir avklart gjennom den vanlige saksbehandlingen, kan De ta kontakt med: FINANSKLAGENEMNDA Postboks 53 Skøyen 0212 OSLO Dette kontoret er opprettet ved avtale mellom Forbrukerrådet og Norges Forsikringsforbund for å imøtekomme det behov for hjelp en forsikringstaker / skadelidte kan ha i forbindelse med et forsikringsoppgjør. Kontorets virksomhet omfatter alle forsikringsbransjer - også forsikringer som gjelder næringsvirksomhet. Råd hos kontoret er gratis. Utgiftene betales av Staten ved Forbrukerrådet og av Norges Forsikringsforbund. Fordi Forsikringsklagekontorets virksomhet delvis er basert på offentlige bevilgninger, vil kontorets kapasitet til enhver tid være avhengig av bevilgningenes omfang. Styret for Forsikringsklagekontoret har derfor anledning til å pålegge kontoret å avvise bestemte typer saker. 19. Andre bestemmelser 19.1 Lovvalg Norsk lovgivning gjelder for forsikringsavtalen i den utstrekning dette ikke er i strid med lov av 27. november 1992 nr. 111 om lovvalg i forsikring, eller det er gjort annen avtale Verneting Tvister etter forsikringsavtalen avgjøres ved norsk domstol, med mindre det er i strid med ufravikelige regler i gjeldende lovgivning, eller det er gjort annen avtale Valuta Premiebeløp og erstatninger som springer ut av forsikringsavtalen, regnes i norske kroner (NOK) dersom ikke annet fremgår av avtale eller forsikringsbevis.