Om kvalitet i behandling Andreas Stensvold MD, PhD Avdelingssjef Sykehuset Øs;old 3 november 2014
Bindinger Avdelingssjef Sykehuset Øs4old med budsje8ansvar Utdannet onkolog fra Radiumhospitalet Tidligere seksjonsleder for uroonkologi i Oslo Medlem av fagrådet PROFO NyrekreEforeningen I dag, en del private meninger og tanker om temaet. Jeg representerer kun meg selv Ingen økonomisk binding 6l farmasøy6sk industri
Disposisjon Definisjon Kvalitet ved kirurgi, selv om jeg er onkolog Kvalitet ved strålebehandling Kvalitet ved innføring av nye medikamenter
Store norske.. Enkelt sagt er kvalitet evnen Ol å OlfredssOlle kundens/brukerens/pasientens krav og forventninger.
Utgangspunkt Alle behandlere er oppta@ av at behandlingen som gis er av høy faglig nivå. De8e gjelder både ved utredning, behandling hvor siktemålet er kurasjon Målet er livsforlengning og bedret livskvalitet. Hvordan er det egentlig i Norge? Måler kvalitetsindikatorene det de skal? Tørr vi bli se@ i kortene?
Center et al Eur. Urol. 2012 Hvordan ligger vi an Norge De8e handler noe om vår geneokk
Kvalitetsindikatorer kny@et 6l behandling og overlevelse, offisielle Start innen 20 dager.. Måles ikke for prostatakree.. (Bryst, Tarm, Lunge) Forskjellene i overlevelsestall mellom de fire helseregionene er relaovt små og det er ingen signifikante forskjeller. Mange forbehold datakvalitet, som forskjeller i komple8het i registrering ved sykehusene pasienten selv, som alder, samodige sykdommer, sosial status og etnisitet svulsten, som type svulst og utbredelse når man får diagnosen helsetjenesten, som kvaliteten av behandlingen som er u4ørt. Helsenorge.no
Studier Behandling Redusert Bivirkninger Seksual funksjon Urin inkontinens Urinveis plager Tarm plager Hormonelle bivirkninger Sanda (N Engl J Med. 2008) (N = 1201) Prostatektomi Radioterapi Brachyterapi 50% 31% 30% 8% 4% 5% 12% 14% 18% 2% 11% 10% 9% 18% 15% Konklusjon: Radikal behandling uanse8 valg av modalitet, medfører betydelig risiko for bivirkninger og påvirkning av helse- relatert livskvalitet. Bivirkningsbildet ikke endret e8er innføring av robotkirurgi Sanda MG. N Engl J Med 2008
Blir de rik6ge pasientene behandlet?
Kumula6v risiko for død for menn med prostatakrer uten kura6v behandling Menn med prostata kreft Menn uten prostata kreft Liten eller ingen økt risiko for død for lav- risiko pasienter Rider JR Eur Urol Eur Urol. 2013 Jan Radiumhospitalet
Kumula6v risiko for død for lav- risiko pasienter relatert 6l alder uten kura6v behandling Prostata krer Kardiovaskulær sykdom Andre De fleste pasientene med lav- risiko PCa dør av andre årsaker enn av PCa og svært få mindre enn 10 år fra diagnose6dspunkt Rider JR Eur Urol Eur Urol. 2013 Jan
Blir de rik6ge pasientene behandlet? Knapt 30 %. Det er en begynnelse Kvalitetsregisteret KreEregisteret 2014
Volum På grunn av kompleksiteten ved operasjonen er sannsynlig at både kortsikoge og langsikoge resultater sterkt avhengig av kumulaove antall Olfeller som u4øres av kirurgen så vel som ved sykehuset.
Volum av RP på sykehus (Men mye handler om antall kirurgene opererer) Definisjonen varierer noe mellom studiene, de8e er en u4ordring Lav volum < 20 Middels 20-50 Høy > 50 Steinsvik et al 2013 Begg et al 2002
Volum Sen bivirkninger fra urinveiene Overlevelse Behovet for Olleggsbehandling Begg et al 2002 Judge et al 2007 Gooden et al 2008 Ellison et al 2000
Volum Vell 1500 RP pr år Fordelt på ved 13-14 sykehus Ca 90 personer opereres ved sykehus under 50 stk/år Tørr vi å sentralisere videre? PoliOsk føring; oppre8else av 1 prostatasenter i hver helseregion (2 i HSØ) (MarOni Klinikken- Hamburg Uni. opererer vell 2200)
Ufrie render/margin Kirurgisk margin status er en uavhengig risikofaktor for biokjemisk Olbakefall. Margin status er posiovt hvis tumorceller er i kontakt med blekk på overflaten av prøven. EAU guideline 2014
Ufrie marginer Kvalitetsregisteret KreEregisteret 2014
Kvalitetsindikatorer ved strålebehandlingen RikOg målvolum inntegnet RikOg dose oppnådd Ol målvolumet Doser Ol risikoorganer
Prostata variasjon En pasient hvor det er ta8 flere CT gjennom en dag
Prostatas bevegelse A/P De8e krever ekstreme marginer som ikke er mulig
Image- Guidet RadioTherapy (IGRT) Bør være et minimum krav at det er plassert markører i prostata
Innlegning av lymfeknuter er komplisert; 14 onkologer om risikoorgan, dosebegrensning
Inntegning av 14 anerkjente onkologer i USA
Fordelingen Ca 1200 ble operert med kuraov intensjon i 2011
Hvordan heve kvaliteten på strålebehandlingen? Videreføre arbeidet som KVIST gruppen (strålevernet) startet Årlig Klinisk revisjon på alle steder hvor kuraov behandling gis. Behandlingen planlegges bare ved de regionale prostatasenterne Oppre8else av klinisk databaser hvor livskvalitet mm følges Nasjonale krav Ol dosering Alt annet gis e8er protokoll
Kvalitetskrav ved bruk av de «nye medisinene» Det er i dag ingen kontroll om medisinene gis e8er indikasjon gi8 av godkjenningsstudiene Stort se8 ECOG 0-1 (2) MiC forslag Oppre8e obligatorisk database for nye medisiner Hva er gi8 30 dager før pasienten dør
Cabazitaxel har få@ medisinsk evidens grad A vurdering i Nasjonalt handlingsprogram 1 Oppdatert nasjonalt handlingsprogram september 2013 1 Beslu8ningsforum 19.5-14 ; ikke kostnadseffekov (Ikke godt nok dokumentert innoffisielt) U4ordrende med den lukkede prosessen Sikrer det kvalitet? 1: www.helsedirektoratet.no
Konklusjon Få opp andelen akov overvåkning Mer aggressiv behandling av de som behandles Få færre steder som behandler kuraov prostatacancer Årlig klinisk evaluering av behandlingssenterne Se8e sterkere krav Ol disse senterne Oppre8e klinisk databases med pasientrapportert bivirkninger