Funksjonsfordeling og kvalitetsforbedring. Hvordan kan vi øke kvaliteten til beste for pasienten?

Transkript

1 Funksjonsfordeling og kvalitetsforbedring. Hvordan kan vi øke kvaliteten til beste for pasienten? Ellen Schlichting Gastrokirurgisk avdeling Ullevål universitetssykehus

2 Er volum viktig for resultatet etter operasjoner for kreft? 1979: Invers korrelasjon mellom antall operasjoner per sykehus og mortalitet* Volum per kirurg eller per sykehus? Alle typer inngrep? *Luft HS et al. N Engl J Med 1979;301:1364-9

3 Internasjonale studier Relasjon mellom sykehusvolum og resultat for seks ulike typer hjerte/kar-operasjoner og åtte ulike kreftoperasjoner , 2.5 millioner amerikanere Høyere mortalitet ved lav-volum sykehus for alle prosedyrer Må ta hensyn til det totale antall pasienter som blir operert for hver lidelse Coronar bypass; vanlig operasjon, men volum har moderat effekt på mortalitet: 314 dødsfall kunne vært unngått dersom alle var operert på et høyvolum sykehus Bukspyttkjertelkreft; sjelden operasjon, men volum har stor effekt på mortalitet: 32 dødsfall kunne vært unngått Birkmeyer JD et al. N Engl J Med 2002;346:

4 Hvor mange liv kan bli spart ved regionalisering? 64% flere ville dø ved operasjon for aortaaneurisme ved et lav-volum sykehus (< 30 operasjoner/år) 42% flere barn ville dø av hjerteoperasjoner ved et lav-volum sykehus (<100 operasjoner/år) For 10 kirurgiske prosedyrer ville man i California forhindre 500 dødsfall (for USA 4000 dødsfall) Dudley RA et al. JAMA 2000;283:

5 Brystkreft 3786 pasienter i Skottland behandlet (område med befolkning på 1.5 millioner) 5 års overlevelse var 9% (8% 10 års overlevelse) høyere dersom behandlet av brystkreftkirurg (24% av kirurgene var spesialister) Den bedrede overlevelsen skyldes trolig også bedre adjuvant behandling 253 flere kvinner kunne ha overlevd dersom flere var behandlet av spesialist (850 i hele Skottland) Gillis CR et al. BMJ 1996;312:145-8

6 Konsekvenser av slike resultat Forsikringsselskap i USA oppfordrer leger og pasienter til å velge høyvolum sykehus (vil en lege sende et familiemedlem til et høyrisiko, elektivt inngrep til et sykehus som sjelden gjør slike inngrep?) Skal man vurdere antall inngrep per sykehus eller per kirurg? Kvalitetsdata er ikke tilgjengelig for alle sykehus eller prosedyrer (bedre kval.ind. må utarbeides) Småvolum sykehus med utmerkede resultat kan miste pasienter til fordel for høyvolum sykehus med dårlige resultat Ødelegger utdannelsesprogram for kirurger Småsykehuskirurger får ingen mulighet til å bli bedre Rekrutteringsproblem Vil høyvolum sykehus greie å oppretteholde gode resultat med økt pasientmengde?

7 Norge Endetarmskreft Brystkreft

8 Endetarmskreft Det norske rectumcancerprosjektet startet høsten 1993 I perioden overlevde bare 55% 5 år og 28% fikk lokalt tilbakefall

9 Resultat Betydelig kvalitetsforbedring Sjansen for å overleve kreft i endetarmen er vesentlig større dersom operasjonen blir utført på et stort sykehus der det gjennomføres mange operasjoner hvert år Overlevelsen varierte mellom 35 og 72 prosent på de 55 avdelingene som opererte denne krefttypen (gj.snt. 62%) Lokalt tilbakefall varierte fra <5% ved de tre største sykehusene til gjennomsnittlig 20 % (16-100) ved småsykehus som tilsammen behandlet 30% av hele kohorten (gj.snt. 13%) Arne Wibe: Rapport fra Rectumcancerregisteret mars 2003

10 Noen avdelinger med små eller forholdsvis små behandlingsvolum har gode resultater, men i gjennomsnitt er de klart dårligere enn de største avdelingene. For avdelinger med lavt behandlingsvolum kan man ikke vurdere kvaliteten av behandlingen fordi antall pasienter aldri vil bli høyt nok.

11 Forklaring? Optimaliserte den kirurgiske behandlingen ved innføring av en ny operasjonsmetode Bedre organisering av behandlingen Bedre preoperativ kartlegging Bedre kirurgisk teknikk Bedre vurdering av operasjonspreparatene

12 Brystkreft i Norge Operasjoner på 52 sykehus 2500 nye brystkreft-tilfelle hvert år Variasjon i antall kvinner som får brystbevarende operasjoner Ikke alle får tilbud om ny, armhulebesparende operasjon (vaktpostlymfeknuteteknikk) Ikke utarbeidet kvalitetsindikatorer for alle sentrale deler av brystkreftkirurgien eller krav om fortløpende kvalitetsregistreringer Helsedirektoratet har nedsatt en arbeidsgruppe som skal se på hvor mange sykehus som bør operere brystkreft

13 Volum = kvalitet? Volum er ingen indikator på kvalitet, men enkel å måle og forstå Høyt volum er ingen garanti for kvalitet Viktigere er: Seleksjon av pasienter Preoperativ forberedelse av pasienten Anestesi Det kirurgiske teamet Den kirurgiske teknikken Kirurgisk erfaring og handlekraft Postoperativ behandling

14 Hvorfor har høyvolum sykehus bedre resultater? Har flere kirurger som spesialiserer seg i spesielle prosedyrer Bedre seleksjon av pasienter Bedre rutiner/muligheter for god per- og postoperativ oppfølgning Bedre postoperative/intensivenheter Større ressurser til å behandle postoperative komplikasjoner

15 Hva med den enkelte kirurg? Statistisk signifikant assosiasjon mellom høyvolum kirurger som opererer ved høyvolum sykehus og lavere mortalitet. Tilsvarende for lav-volum kirurger som opererer ved lav-volum sykehus. Her er mortaliteten høyere. Øvelse gjør mester Hannan EL et al. Surgery 2002;131:6-15

16 Hvorfor er noen kirurger bedre enn andre? Kirurgvariabilitet kan påvirke mortaliteten med opptil 20% (adjuvant terapi kan gi maks. 5% absolutt overlevelsesgevinst etter 5 år) Antall inngrep (totalantall er ikke undersøkt) eller akademisk utdannelse er ikke forklaringen God behandling av kreftsvulster er avhengig av kirurgisk erfaring, godt diagnostisk verktøy og korrekt adjuvant behandling. Järhult J. Eur J Surg Oncol 1996;22:205-15

17 Konklusjon For enkelte kirurgiske kreftoperasjoner (bukspyttkjertel, lever, spiserør, endetarm og trolig brystkreft) vil kvaliteten på behandlingen bli bedre ved at inngrepene gjøres på færre sykehus Kvalitet innebærer den beste behandling, effektiv pasientflyt, høy grad av komfort og god service Det må utarbeides nasjonale kvalitetsregistre som overvåker resultatene Funksjonsfordeling vil medføre utdanningsmessige konsekvenser