Reservoarkirurgi Spesialisering?

Transkript

1 Reservoarkirurgi Spesialisering? Hans H. Wasmuth St Olavs Hospital Universitetssykehuset i Trondheim

2 I Norge gjøres det nå omtrent 50 bekkenreservoar pr. år

3 Volum - kvalitet Volum? Kvalitet? Overførings verdi? Metoden - prosedyren - gjøre man det samme? Opererer man samme type pasienter?

4 Hva er problemet? Kvalitet Krever sjeldne tilstander/prosedyrer spesialisering? Krever teknisk avansert kirurgi så stort volum som mulig? Betyr oppfølging og håndtering av komplikasjoner et krav om spesialkompetanse?

5 Krever sjeldne prosedyrer sentralisering/spesialisering? De engelske tall Burns et al. Volume analysis of outcome folowing restorative proctocolectomy Br J Surg 2011;98:

6 5771 IPAA ved 154 sykehus ( ) 30% av sykehusene gjorde færre enn to - 2 prosedyrer pr år 90 % av teamene (456 av 499 kirurger) hadde gjort færre enn 20 prosedyrer de siste åtte - 8 år 24 av 499 kirurger hadde gjort mer enn 29 prosedyrer de siste 8 år 397 kirurger gjorde 1331 prosedyrer dvs per år

7 Burns et al forts Lavt institusjons volum er uavhengig prediktor for failure (en antar også en sammenheng mellom failure og redusert IPAA funksjon for de resterende pasienter) Lavt volum for institusjonen og for kirurgen ga lengre sykehusopphold Median follow up: 65 måneder (fem år) (6.4 % failure rate)

8 Burns et al forts Konklusjoner Svært mange pasienter blir operert av kirurger og ved sykehus som har et meget lavt volum ( 70%) Sporadisk kirurg gir pasient seleksjon Pasienten bør behandles ved høy-volum sykehus!

9 Norske tall fra NPR:

10

11 Norske publikasjoner Røkke et al. ISRN Gastroenterology 2011; article ID ; article ID Haukeland Stornes/Skreden. Bekkenreservoar kirurgi Tidsskr Nor Lægeforen 2010;130: Levanger Andersen T et al. Long-term functional outcome and quality of life after restorative colectomy with ileo-anal anastomosis for colitis. Colorectal Dis;13: Ullevål og Aker Wasmuth. Ileal Pouches; Docural Theses NTNU 2012:10 St Olavs Hospital

12 Haukeland: (n 134) Obs tid Failure: Crude 9.8% Ca fem tømninger pr døgn og lik QoL som normal befolkningen (ved 7 eller flere tømninger pr dg faller QoL) Levanger: (n 43 - en kirurg) Failure: crude 10% (4) Median obs tid: 9 år Syv tømninger pr døgn 19% lekkasje. Ullevål/Aker: Sensurerete 110 pasienter av 184 (156 spurte) (obs tid gj 12 år) Failure: 8% Syv tømninger pr døgn og lavere QoL enn normal befolkningen St Olav: (n 316) gj snitt obs tid 13 år Failure 11 år : Crude 6.5% (Kumulativt 11% etter 20 år) 5.5 tømninger pr døgn - stabilt

13 Krever teknisk avansert kirurgi så stort volum som mulig? Det er en av de vanskeligste anastomosene i GI kirurgi - bare jejunopankraticostomien er lik; -6 Det er en sammensatt prosedyre - mange detaljer Kirurg faktor Indikasjon - hva - når og hvordan?

14 Betyr oppfølging og håndtering av komplikasjoner et krav om spesial kompetanse? Er det en prosedyre med få komplikasjoner? Tidlige? Sene? 8% septiske komplikasjoner Fistler og abcesser kan oppstå uavhengig av varighet

15 Læringskurver Tekkis et al. Evaluation of the learning curve in ipaa surgery. Ann Surg 2005;241: for staplede anastomoser 40 for håndsydde anastomoser Fra de beste klinikker er den estimerte failure rate 1% pr obs. år dvs etter 20 år har hver femte pasient opplevd failure. (Kiran 2011, Tekkis 2008, 2010,, Burns 2011)

16 Kirurg Mange publikasjoner finner at kirurgfaktoren er en prediktiv for komplikasjoner og/eller økt failure rate Ved høye volum er det vanskelig å få inn kirurg som prediktiv faktor for komplikasjoner og failure Det er også institusjonens kirurger med antatt størst erfaring i bekkenkirurgi som har ansvar for slike operasjoner

17 Noen poenger før konklusjon Opplæring Laparoskopi Pouch clinic Registrering Forskning - forbedring Hvem har bevisbyrden for kvaliteten på sin egen virksomhet?: De som har publisert eller de som driver sporadisk kirurgi eller ikke publiserer?

18 Forslag Sporadisk kirurgi må opphøre Minimum en prosedyre i måneden; en dvs 12 i året. regelmessighet (ECCO anbefaler 10 i året) Flere kirurger bør beherske metoden og dens komplikasjoner på samme institusjon (Team og miljø) Laparoskopi må etableres og beherskes på noen steder - jasså?

19 Konklusjon Nasjonalt Register? Symposier? Fora? IBD - grupper? FAP - polypose registeret?

20 Konklusjon Hvilke sykehus: Tromsø? St Olav? Haukeland? Oslo (ett eller to?) Stavanger? Andre??