CAROTIS I LOKAL. Seksjonsleder Trygve Braathen Tjugen Anestesiolgisk avdeling Sykehuset i Vestfold

Transkript

1 CAROTIS I LOKAL Seksjonsleder Trygve Braathen Tjugen Anestesiolgisk avdeling Sykehuset i Vestfold

2 DISPOSISJON Historikk Bakgrunn Metode Resultater Litteraturoversikt

3 HISTORIKK Mai 2009 ønske fra karkirurgisk avdeling Lettvint og trygt Region hospitalet i Viborg Opplæring av kirurger og anestesipersonell

4 CAROTIS I LOKAL ER IKKE NYTT

5 GALA 3500 pasienter Carotis TEA randomisert til generell anestesi eller lokal Ingen forskjell i harde endepunkter Ingen forskjell i QOL «Ingen grunn til å velge det ene framfor det andre» «Alle enheter bør kunne tilby begge teknikker»

6 BAKGRUNN «HJERNESLAG» Hjerneslag er den vanligste årsak til invaliditet og den 3. vanligste dødsårsak i Norge Rammer flere menn enn kvinner og først og fremst eldre Hypertensjon, røyking og hyperlipidemi er blant årsakene 80% er iskemiske og 25-30% av disse skyldre aterosklerose i precerebrale kar 25% har hatt TIA (Transitorisk Iskemisk Anfall) som forvarsel Risiko for hjerneslag etter TIA er stor hos pasienter med carotisstenose og operativ behandling bør tilbys innen 2 uker

7

8 METODE Carotis i lokalbedøvelse er avhengig av en samarbeidende, godt informert pasient Behandlingsvindu hos symptomatiske pasienter tilses preoperativt.

9 PREOPERATIV VURDERING Kardial reserve Cerebral reserve Pulmonal reserve Vurdere hvilken anestesiform pasienten er best egnet til Informasjon

10 NERVEAFFEKSJON AV LOKALBEDØVELSE N. Hypoglossus og n. glossopharyngealis N. Phrenicus obs KOLS-pasienter N. Recurrens N. Facialis Sympaticus Horners syndrom

11

12 Hudnerver og i dypet, lokalt langs a. carotis Ropivacain 5mg/ml opptil 3mg/kg Ultralydveiledet innstikk Sedasjon med anestesimidler med kort halveringstid (Remifentanil)

13

14

15 KOMPLIKASJONER Generalisert krampeanfall Intravasal administrasjon av lokalanestesi Intralipid, Clinoleic på stue gis til krampeanfallet avtar. Benzodiazepiner Lokalt hematom Vanskeliggjør kirurgisk tilgang

16 MONITORERING

17 Optimalt blodtrykk er mmHg peroparativt, men justeres individuelt Risiko for cerebrale hendelser ved store svingninger av BT Manuell kompresjon av carotis kan gi bradykardi og hypotensjon

18 CEREBRAL OKSIMETRI

19 KLINISK OBSERVASJON

20 KIRURGISK INNGREP Supplerende anestesi lokal Kommunikasjon med operatør/anestesi/pasient Prøveavklemming Ikke rutinemessig shunt

21

22

23 TILTAK Optimalisere cerebral perfusjon Blodtrykk Oksygensaturasjon Shunt

24 RESULTATER Totalt 52 carotisinngrep 2 (3,8%) ikke gjennomført i lokal 1 i narkose (pasientønske) 1 avbrutt (bortfallssymptomer ikke tilgjengelig for shunt) 50 (96,2%) operert i lokalanestesi 14 (28%) kvinner 36 (72%) menn Gjennomsnittsalder 69,9 år

25 RESULTATER (92%) symptomatiske 4 (8%) asysmptomatiske Komorbiditet 31 (62%) Hypertensjon 13 (26%) Diabetes 26 (52%) diagnostisert hjertesykdom

26 RESULTATER (2%) konvertet til narkose 1 (2%) behov for shunt Komplikasjoner 1 (2%) Kirugisk evakuering av hematom postoperativt 1 (2%) 30 dagers mortalitet 1 (2%) ny cerebral hendelse innen 30 dager 4 (8%) med hengende munnvik ned utskrivelse 2 (4%) ved kontroll

27

28 RESULTATER Totalt 77 carotisinngrep 5 (8%) ikke gjennomført i lokal 5 i narkose 1 pasientønske 4 umulig å gjennomføre i lokal (hoste/uro) 72 (92%) operert i lokalanestesi Gjennomsnittsalder 71 år

29 RESULTATER (89%) symptomatiske 9 (11%) asysmptomatiske

30 RESULTATER Gjennomsnittlig liggetid 3,1 dager 70 (91%) reiste rett hjem Komplikasjoner 1 (1,3%) cerebral hendelse perioperativt 1 (1,3%) perifer nerveskade

31 FORDELER GENERELL ANESTESI Spesielle pasientgrupper ( klarer ikke å ligge stille, KOLS) Slipper å konvertere til generell anestesi under dekke Redusert cerebral metabolisme (?)

32 FORDEL LOKALBEDØVELSE? pasienter 12 randomiserte studier Ingen signifikante forskjeller i forekomst av slag, TIA, MI eller død 21 observasjonsstudier Assosiert med en signifikant forskjell i forekomst av Slag (OR 0,66) TIA (OR 0,52) MI (OR 0,55) Død (OR 0,66) Konklusjon: Lokal anestesi ved Carotis TEA kan være assosiert med lavere perioperativ mortalitet og morbiditet

33 REFERANSER «Åpen kirurgi og endovasculær behandling av carotisstenose» Tidsskr Nor Legeforen 2009; 129: «Carotis-stenose utredning og behandling» Tidsskr Nor Legeforen 2009; 129: «Carotisendoartrektomi med lokalanestesi» Retningslinje ved SIV GALA Trial Collaboration Group. The Lancet, 2008; 372: Outcomes of carotid endartrectomy under general and regional anesthesia from the American College of Surgeons National Surgical Quality Improvement Program. J Vasc Surgery 2012 Meta-analysis and trial sequential analysis of local vs. general aneaesthesia for carotid endartrectomy. Anaesthesia 2018