Pre-operativ. ring. Øivind Irtun Overlege / professor Avdeling for Gastroenterologisk Kirurgi Universitetssykehuset Nord-Norge.

Transkript

1 Pre-operativ ernæring ring Øivind Irtun Overlege / professor Avdeling for Gastroenterologisk Kirurgi Universitetssykehuset Nord-Norge Norge

2 Percentage of weight loss. A basic indicator of surgical risk in patients with chronic peptic ulcer A > 20 % weight loss preoperative performes significant higher mortality postoperative Studley HO, JAMA 1936;106:

3 Predicting nutrition-associated complications for patients undergoing gastrointestinal surgery. Six-fold increase in complications in those patients who were categorised as being severely malnourished Detsky AS et al. JPEN 1987;11:

4 Effekt av parenteral ernæring ring påp kirurgiske pasienter Heterogene pasientgrupper

5 Effekt av parenteral ernæring ring påp kirurgiske pasienter Heterogene pasientgrupper Hvilken type og mengde parenteral ernæring ring Hvilke sykdommer Hvilken ernæringsstatus ringsstatus Hvilke kirurgiske prosedyrer Hvilke postoperative komplikasjoner

6 Effekt av parenteral ernæring ring påp kirurgiske pasienter Heterogene pasientgrupper Type og mengde parenteral ernæring ring Sykdom Ernæringsstatus ringsstatus Kirurgisk prosedyre Hvilke postoperative komplikasjoner Små studier (< 100 pasienter)

7 Metaanalyse Effekt av parenteral ernæring ring påp kirurgiske pasienter

8 Metaanalyse Effekt av parenteral ernæring ring påp kirurgiske pasienter Total parenteral nutrition in the critically ill patient Heyland DK et al. JAMA 1998;280:

9 Total parenteral nutrition in the critically ill patient 26 randomiserte studier hvor TPN var sammenlignet med standard care (pas. vanlige diett med i.v.. glukose) Heyland DK et al. JAMA 1998;280:

10 Total parenteral nutrition in the critically ill patient 26 randomiserte studier hvor TPN var sammenlignet med standard care (pas. vanlige diett med i.v.. glukose) 2211 pasienter Vanligst: Elektiv kirurgi, ICU pasienter, akutt pankreatitt, alvorlig brannskade Heyland DK et al. JAMA 1998;280:

11 Total parenteral nutrition in the critically ill patient 26 randomiserte studier hvor TPN var sammenlignet med standard care (pas. vanlige diett med i.v.. glukose) 2211 pasienter Vanligst: Elektiv kirurgi, ICU pasienter, akutt pankreatitt, alvorlig brannskade Resultater: Analyse av alle pasienter viste ingen signifikant effekt av TPN på disse pasientene. Heyland DK et al. JAMA 1998;280:

12 Total parenteral nutrition in the critically ill patient 26 randomiserte studier hvor TPN var sammenlignet med standard care (pas. vanlige diett med i.v.. glukose) 2211 pasienter Vanligst: Elektiv kirurgi, ICU pasienter, akutt pankreatitt, alvorlig brannskade Resultater: Analyse av alle pasienter viste ingen signifikant effekt av TPN på disse pasientene. Trend til mindre komplikasjoner hos pasienter som fikk TPN (RR, 0.84; 95% CI, ) Heyland DK et al. JAMA 1998;280:

13 Total parenteral nutrition in the critically ill patient 26 randomiserte studier hvor TPN var sammenlignet med standard care (pas. vanlige diett med i.v.. glukose) 2211 pasienter Vanligst: Elektiv kirurgi, ICU pasienter, akutt pankreatitt, alvorlig brannskade Resultater: Analyse av alle pasienter viste ingen signifikant effekt av TPN på disse pasientene. Trend til mindre komplikasjoner hos pasienter som fikk TPN (RR, 0.84; 95% CI, ) Pasienter som var underernærte rte påp forhånd: Signifikant lavere komplikasjonsfrekvens (RR 0.52, 95% CI ).091) Heyland DK et al. JAMA 1998;280:

14 Total parenteral nutrition in the critically ill patient 26 randomiserte studier hvor TPN var sammenlignet med standard care (pas. vanlige diett med i.v.. glukose) 2211 pasienter Vanligst: Elektiv kirurgi, ICU pasienter, akutt pankreatitt, alvorlig brannskade Resultater: Analyse av alle pasienter viste ingen signifikant effekt av TPN på disse pasientene. Trend til mindre komplikasjoner hos pasienter som fikk TPN (RR, 0.84; 95% CI, ) Pasienter som var underernærte rte påp forhånd: Signifikant lavere komplikasjonsfrekvens (RR 0.52, 95% CI ).091) Kirurgiske pasienter som var underernærte rte påp forhånd: Signifikant reduksjon i komplikasjonsfrekvens (RR 0.76, 95% CI ) Heyland DK et al. JAMA 1998;280:

15 TPN eller Enteral ernæring? ring? Gi enteral ernæring ring hvis det er mulig

16 TPN eller Enteral ernæring ring Fordel med enteral ernæring: ring: Opprettholder tynntarmsarkitektur og funksjon Utskillelse av hormoner gastrointestinal motilitet fordøyelsesenzymer Opprettholde tarm-barriere barriere-funksjonen hindrer translokasjon av bakterier og endotoxiner over tarmveggen Sentralt venekateter ( TPN) gir økt sjanse for infeksjon og sepsis

17 TPN eller Enteral ernæring ring Kliniske undersøkelser Begrensninger: Type og mengde ernæring, ring, sykdom, ernæringsstatus, ringsstatus, kirurgiske prosedyrer, hvilke postoperative komplikasjoner

18 TPN eller Enteral ernæring ring Kliniske undersøkelser Begrensninger: Type og mengde ernæring, ring, sykdom, ernæringsstatus, ringsstatus, kirurgiske prosedyrer, hvilke postoperative komplikasjoner Metaanalyse: 13 studier med critical illness Enteral ernæring ring medførte redusert risiko for infeksiøse se komplikasjoner (RR 0.64, 95% CC ), 0.87), men ingen forskjell i mortalitet Gramlish L et al. Nutrition 2004

19 TPN eller Enteral ernæring ring Pancreatitt Metaanalyse: 6 studier 263 pasienter Enteral ernæring ring ga signifikant reduksjon i risiko for å utvikle infeksiøse se komplikasjoner (RR 0.45, 95% CI ) 0.70) Redusert antall nødvendige n kirurgiske intervensjoner Marik PE et al. BMJ; 2004

20 Preoperativt Enteral ernæring ring

21 Enteral ernæring ring Preoperativt Utsette operasjon uker for sterkt underernærte rte pasienter og ernære re aktivt i denne tiden.

22 Enteral ernæring ring Preoperativt Utsette operasjon uker for sterkt underernærte rte pasienter og ernære re aktivt i denne tiden. Peroperativt Glucose loading.. Nedsetter metabolsk stress og insulin resistance Ljungqvist O. Perioperative metabolic management, Curr Opi Crit Care 2005

23 Enteral ernæring ring Preoperativt Utsette operasjon uker for sterkt underernærte rte pasienter og ernære re aktivt i denne tiden. Peroperativt Glucose loading Ljungqvist O. Perioperative metabolic management, Curr Opin Crit Care 2005 Postoperativt Gi gjerne enteral ernæring ring umiddelbart etter operasjon

24 Hvilken ernæring? ring? Nutritional pharmacology Immunonutrition Arginine, glutamine,, fettsyrer, ribonucleotider,, tracer elementer Stimulerer flere immunfunksjoner Bedre lymfocytt-funksjon funksjon Bedre makrofag-funksjon funksjon Bongers T. Curr Opin Clit Care 2006

25 Timing for immunonutrition

26 Timing for immunonutrition Randomisert til følgende: f Preoperative immunonutriton i 5 dager Preoperativt 5 dager og perioperativt i jejunum-kateter i 5 dager Standard isonitrogenous, isokalorisk formel per os i 5 dager preoperativt Ingen ernæringssupplement ringssupplement før f r eller etter operasjon Braga M. Surgery 2002

27 Timing for immunonutrition Resultater: Pre-opr opr.. eller per-opr opr.. medførte signifikant forbedret immunrespons, tarm-oksygenering og mikroperfusjon Immunonutrition forbedret vevsoxygenering og nesten halverte antall anastomoselekkasjer hos de pasientene som fikk det pre- eller perioperativt Braga M. Surgery 2002

28 Hvilken ernæring? ring? Immunonutrition Metaanalyse 17 randomiserte studier 2305 pasienter Resultater Reduksjon i infeksiøse se komplikasjoner (39%-61%) Redusert antall liggedøgn gn Redusert anastomoselekkasje 46 %!! Ingen forskjell i mortalitet Waitzberg DL et al. World J Surg 2006

29 Nei eller Ja Arginine til critical ill patients

30 BMI og kirurgi

31 BMI og kirurgi 305 pasienter med GI-canser Preoperativ immunonutrition BMI Komplikasjonsfrekvens % % > % Konklusjon: Overvektige pasienter har også økt risiko for komplikasjoner postoperativt Gianotti L. et al. Gastroenterology 2002

32 Konklusjon Vær r mer aggressiv og gi mer ernæring, ring, spesielt til underernærte rte pasienter

33 Konklusjon Vær r mer aggressiv og gi mer ernæring, ring, spesielt til underernærte rte pasienter Vent med å operere underernærte rte pasienter uker

34 Konklusjon Vær r mer aggressiv og gi mer ernæring, ring, spesielt til underernærte rte pasienter Vent med å operere underernærte rte pasienter uker Gi enteral ernæring ring hvis mulig

35 Konklusjon Vær r mer aggressiv og gi mer ernæring, ring, spesielt til underernærte rte pasienter Vent med å operere underernærte rte pasienter uker Gi enteral ernæring ring hvis mulig Immunnutrisjon til spesielle pasientgrupper

36 Takk for oppmerksomheten