Tarmsvikt/high output ileostomi Petr Ricanek Overlege, PhD Avdeling for fordøyelsessykdommer

Transkript

1 Tarmsvikt/high output ileostomi Petr Ricanek Overlege, PhD Avdeling for fordøyelsessykdommer

2 Intestinal absorbsjon Overflate ~ 200 m² Væske, elektrolytter (natrium, kalium, calsium, magnesium), vitaminer og sporelementer Energi (karbohydrater, protein, fett)

3 Intestinal absorbsjon

4 Normal energiabsorbsjon Karbohydrater og proteiner i proksimale cm av jejunum Fett avhengig av mengde Energiabsorbsjon >97% Utskillelse av fett <7 g/d

5 Væskebalanse +9L -9L Diett 2,5 L Spytt 0,5 L Ventrikkel 2,5 L Pankreas 1,5 L Jejunum 4L Ileum 3,5L Colon 1,3L Fæces 0,2L Galle 0,5 L Tarm 1,5 L

6 Tarmsvikt Tarmsvikt er reduksjon av tarmfunksjon til under minimum av hva som er nødvendig for å absorbere energi, væske og sporstoffer, og som medfører behov for intravenøst tilskudd, for å opprettholde helse og vekst.

7 Årsaker til tarmsvikt Korttarm Intestinal fistel Intestinal dysmotilitet Mekanisk obstruksjon Utbredt mukosal tynntarmsykdom

8 Inndeling Type I: Akutt, kortvarig, vanligvis selvlimiterende Type II: Forlenget akutt tilstand, ofte metabolsk ustabil pasient, krever kompleks multidisiplinær tilnærming og intravenøst tilskudd i uker eller måneder Type III: Kronisk tilstand hos metabolsk stabil pasient, som krever intravenøst tilskudd i måneder og år, kan være reversibel eller irreversibel

9 Prevalens og insidens 400 pasienter med tarmsvikt på PN* i Danmark i 2013 Prevalens 80/ innbyggere Dobling siste 40 år 50 nye pasienter med PN i Danmark i 2013 Insidens 10/ innbyggere Innbyggere i Europa 700 millioner Estimert prevalens pasienter med tarmsvikt på PN *Parenteral næring

10 Korttarmsyndrom Er et resultat av kirurgi, en kongenital defekt eller sykdomsassosiert tap av absorbsjon, og kjennetegnes av manglende evne til å opprettholde en balanse av protein og energi, væske elektrolytter eller sporstoffer på en akseptert, normal diett.

11 Anatomi ved korttarmsyndrom Jejuno(-ileo)-stomi Jejuno(-ileo)-colisk anastomose Type 1 <115 cm Type 2 <60 cm Type 3 <35 cm

12 Patofysiologi Malasimilasjonen hos korttarmpasienter er ikke bare relatert til redusert overflateareal av resttarmen, men også til: Ventrikkelsekresjon Ventrikkeltømming Gastrointestinal motilitet Intestinal blodstrøm Immunologiske og barrierefunksjoner Mukosal reparasjon og adaptasjon

13 Adaptasjon ved tynntarmreseksjon Enteroglukagon GLP1/2 Peptid YY Veksthormon Inhibisjon av sekresjon og motiliet, økt transittid («ileal brake») Økt villihøyde, kryptdybde, tarmlengde og mukosahyperplasi (overflaten kan økes med 70%)

14 Konsekvenser av ubehandlet korttarmsyndrom Malnutrisjon (BMI <18,5 kg/m2) Nedsatt fysiologisk funksjon Immunsystem, muskulatur, inaktivitet, termoregulasjon, sårtilheling Nedsatt psykososial funksjon Apati, depresjon, sosial interaksjon, libido Dehydrering og elektrolyttforstyrrelser Natrium, kalium, calsium, magnesium, fosfat Mangeltilstander Vitamin A, D, E og B12 samt sporelementer

15 Hypomagnesemi Hos 60% av pasientene Sekundær hyperaldosteronisme (Na i bytte mot Mg og K) Grunnet tap av ileum og colon (manglende absorbsjon av Mg og av fettsyrer som binder fritt Mg)

16 Parenteral støttebehandling Primær behandling når oralt inntak eller enteral næring ikke er tilstrekkelig Kalorier, væske, elektrolytter Livreddende, men komplisert og invasivt Som regel når 1/3 absorbsjonsevnen gjenstår Svært kort resttarm krever som regel langvarig behandling Langvarig behandling er assosiert med økt sannsynlighet for varig behov

17 Medikamenter H2 blokker/ppi: Redusere gastrisk hypersekresjon Loperamid: Redusere avføringsfrekvens Fortykkende midler: Ofte karbohydrater Hormoner: Veksthormon, GLP2-agonist Medikamenter absorberes som regel i øvre tynntarm, medikamenter med forsinket oppløsning bør unngås

18 Komplikasjoner Pasienter med størst behov for parenteral støtte har størst risiko for komplikasjoner Utgjør 5-20% av dødsfall blant dem som trenger langvarig parenteral støtte Vanligste komplikasjon er kateterrelatert infeksjon Leverkomplikasjoner inkluderer steatose, kolestase, steatohepatitt, fibrose, cirrhose Biliære komplikasjoner (sludge, gallestener), D-laktacidose, renal dysfunksjon, metabolsk bensykdom, hukommelsessvikt og nevrologiske utfall

19 Ileostomi +9L -9L Diett 2,5 L Spytt 0,5 L Ventrikkel 2,5 L Jejunum 4L Ileum 3,5L Fecalt tap 1,5L Pankreas 1,5 L Galle 0,5 L Tarm 1,5 L

20 Jejunostomi +9L -9L Diett 2,5 L Jejunum 4L Spytt 0,5 L Fecalt tap 5L Ventrikkel 2,5 L Pankreas 1,5 L Galle 0,5 L Tarm 1,5 L

21 Høy jejuno(-ileo)-colisk anastomose +9L -9L Diett 2,5 L Spytt 0,5 L Ventrikkel 2,5 L Jejunum 1L Colon 5L Fecalt tap 2L Pankreas 1,5 L Galle 0,5 L Tarm 1,5 L

22 Monitorering Vekt, væskebalanse og blodtrykk Elektrolytter, kreatinin og urea U-Na (>20 mmol) Urinvolum >800 ml

23 Oral væske ved high output ileostomi Drikke sakte og mellom måltider Hypotone væsker (vann, kaffe, te) øker tap hos pasienter med høy jejunostomi Økt væskebehov ved feber Salt mat ekstra Laktoseredusert lettfordøyelig kost, i tillegg til fettreduksjon, reduserer diaré og væsketap

24 Bedre intestinal adaptasjon og absorbsjon Humant veksthormon Somatostatin GLP-2-analog Teduglutide

25 Kirurgi Antiperistaltisk segment Enteroplastikk Tynntarmtransplantasjon

26 Oppsummering Korttarmsyndrom er en alvorlig, livstruende tilstand Parenteral støtte er et symptomatisk tiltak Langvarig parenteral støtte er invasiv behandling og assosiert med alvorlige komplikasjoner Terapimål er intestinal rehabilitering og å bedre absorbsjonen til resttarmen Reduksjon eller bortfall av parenteral støtte vil redusere risikoen for komplikasjoner