TAVI utprøvende eller etablert behandling? Status og framtid for transarteriell implantasjon av hjerteklaffer. Bjørn Bendz OUS, Rikshospitalet

Transkript

1 TAVI utprøvende eller etablert behandling? Status og framtid for transarteriell implantasjon av hjerteklaffer Bjørn Bendz OUS, Rikshospitalet

2 Aortastenose Oftest en degenerativ sykdom som fører til forsnevring av aortaklaffen. Økt helseproblem pga eldrebølgen, men ~30% over 75 år utredes ikke. Symptomer når stenosen er uttalt: dyspnoe, redusert yteevne, brystsmerter, svimmelhet, synkope. Aortastenose kan som oftest høres med et stetoskop, men presis undersøkelse utføres med ekkokardiografi.

3 Behandling av aortastenose Åpen hjertekirurgi Standard og livsforlengende behandling med meget gode resultater Medikamentelt Begrenset klinisk effekt (~40%-70% mortalitet etter 1-3 år ved symptomgivende alvorlig AS) Ballongdilatasjon (valvuloplastikk) Høy residiv- og komplikasjonsrate. Kan brukes som bro til kirurgi/kateterbasert teknikk hos ustabile pasienter og som palliasjon. Transcatheter Aortic Valve Implantation

4 Aortastenose kirurgi Krever narkose + hjertelungemaskin Narkose + postoperativt intensivopphold mest kritisk Norge; Ca operasjoner/år, hvorav ca 200 over 80 år Mortalitet 2,6% Europa: ~30-40% over 75 år med alvorlig aortastenose tilbys ikke kirurgi Norsk Thoraxkirurgisk forening: Iung et al, Eur Heart J 2005;26:

5 ØVRE ALDERSGRENSE?

6

7 Risikovurdering ved aortastenose Komorbiditet knyttet til høy alder (>80) Enkeltfaktorer; porselensaorta European system for cardiac operative risk evaluation (EuroScore) Society of Thoracic Surgeons Predicted Risk of Mortality scores (STS score)

8 EuroScore vs STS ved AS Descoutures et al, Eur Heart J 2008;11:

9 Angir sannsynlighet (%) for 30d mortalitet

10

11 Transcatheter Aortic Valve Implantation Pioner: Henning Rud Andersen 1989 (Skejby) Første implantasjon 2002 (Frankrike) Norge 2008 (Feiring) OUS sept 2009 Ca implantert (~1000/mnd)

12 Hvem får tilbud om TAVI? Symptomgivende AS < 0,8 cm 2 EuroSCORE (logistisk) > (15)-20 % Inoperabel av annen grunn.

13 Transapikal tilgang Aorta tilgang Subclavia tilgang Transfemoral tilgang

14 CoreValve (18F) Selvekspanderende nitionolramme + svineperikard Annulus/LVOT mm Transfemoralt + subclavia + aorta

15 Edwards SAPIENS (16-18F & 22-24F) Ballongekspanderbare i stål + kalveperikard Annulus/LVOT 18-27mm Transfemoralt + transapikalt + aorta

16

17 Dokumentasjon Små industri-styrte studier uten kontrollgrupper eller langtids resultater Mortalitet 8-25% + alvorlige komplikasjoner (hjerneslag, blødning) pga høy alder og komorbiditet

18 PARTNER Trial: Patients not suitable for surgery TAVI (N=179) Kontroll (N=179) Alder 83,1 83,2 ns Euroscore 26,4 30,4 p=0,04 EF ns 30 dager 1 år ns Død Slag TAVI Kontroll Død Slag TAVI Kontroll PARTNER Trial (Sponsored by Edwards), Leon et al, NEJM 2010;363:

19 PARTNER Trial: Patients at high risk TAVI (N=348) AVR (N=351) TAVI AVR Alder 83,6 84,5 ns Euroscore 29,3 29,2 ns EF ns Død No. at Risk Months TAVR AVR PARTNER Trial, Smith et al, NEJM 2011; 364:

20 PARTNER Trial: Patients at high risk TAVI vs AVR Cerebralt insult etter 30 dager (3.8% vs 2.1%, p=0.20) og ett år (5.1% vs 2.4%, p=0.07) Store blødninger (9.3% vs. 19.5%, p<0.001) PARTNER Trial, Smith et al, NEJM 2011; 364:

21 Erfaringer med TAVI fra Norge Fire pasienter klargjort vinteren CoreValve trekker seg alle pasientene vellykket operert på Thoraxkirurgisk avdeling, Rikshospitalet. Feiring ufører 10 prosedyrer i januar/februar 2008 (CoreValve ) Kunnskapsentert : behov for randomiserte kontrollerte studier med etisk godkjente protokoller Nasjonalt råd for kvalitet og prioritering i helsetjenesten : Kateterbasert implantasjon av aortaklaffer anses som eksperimentell behandling. Rådet anbefaler at kateterbasert implantasjon av hjerteklaffer ikke tilbys norske pasienter i dag. UNN starter opp i 2008 uten etisk godkjenning OUS lagde forskningsprotokoll og fikk regional etisk godkjenning. Oppstart sept Haukeland og St Olav starter 2009/2010

22

23

24

25 TAVI er et lovende alternativ til åpen kirurgi hos pasienter med høy risiko. Nøktern evaluering er nødvendig for å hindre ukontrollert bruk av metoden

26 Praktisk gjennomføring Hjertemøte nr 1 Anamnese, ekko, angiografi mm Hvis avslag til åpen kirurgi utføres transøsofagus ekko, CT aorta Hjertemøte nr 2 Koronar stenoser (PCI før TAVI), vurdering av evt tromber, grad av svikt etc Innlegges dagen før inngrepet på Thoraxkir.avd Inngrepet utføres på Intervensjonssenteret Etter PO/TKA -opphold utskrivelse fra Kardiologisk avdeling Acetylsalisylsyre på ubestemt tid og Plavix i 4-6 uker

27 Kostnader NOK ,- Implantatet ca ,-

28

29 Konklusjon TAVI er en lovende metode Behov for kartlegging av pasientgrunnlag henvis!