åring gikk ned 21 kg på 5 uker Aftenposten 11.mars åring gikk ned 21 kg på 5 uker. Aftenposten 11.

Transkript

1 1 Nasjonal kompetansetjeneste for sykdomsrelatert ERNÆRING SOM RISIKOFAKTOR I SYKEHUS Randi J Tangvik Klinisk ernæringsfysiolog, phd, OUS FoU-avdelingen, HUS 2 73-åring gikk ned 21 kg på 5 uker. Aftenposten 11.mars åring gikk ned 21 kg på 5 uker Aftenposten 11.mars 2015 Ernæringstilstanden ble ikke vurdert Pasienten klarer ikke å svelge Det står alltid urørt mat ved sykesengen Pasienten har munnsår og hoven tunge 15 dager uten næring 21 kg vekttap på 5 uker Sykehuset burde igangsatt ernæringsmessige tiltak på et tidligere tidspunkt som sikret tilstrekkelig næring. Det fremgår ingen samlet vurdering av pasientens ernæringstilstand eller inntak av mat og drikke. Behandlingen av pasienten representerer så klare avvik fra god praksis at kravet til forsvarlig virksomhet er brutt. Fylkeslegen, Aftenposten 11.mars 2014 Nasjonal 3 kompetansetjeneste for sykdomsrelatert Nasjonal 4 kompetansetjeneste for sykdomsrelatert Kan det skje igjen? «Systemsvikt! Det kommer jevnlig inn saker som handler om mangelfull ernæring av pasienter på sykehus og sykehjem.» Fylkeslegen i Oslo og Akershus Kan det skje på Vestlandet? HUS 24.sept (67 %) pasienter ble kartlagt 134 (25 %) pasienter i ernæringsmessig risiko, trenger tiltak 99 (74 %) pasienter i ernæringsmessig risiko fikk (skulle få) tiltak (71) 35 (26%) pasienter i ernæringsmessig risiko fikk ikke tiltak (29) Stener Kvinnsland: «Vi er spesialiserte, men svikter på det mest banale» Kjersti Toppe: «Jeg er redd for at norske sykehus behandler diagnosen i stedet for pasienten 6 Nasjonal 5 kompetansetjeneste for sykdomsrelatert Nasjonal kompetansetjeneste for sykdomsrelatert 1

2 7 8 Ernæring som risikofaktor 1. Bakgrunn 2. Metode 3. Risiko for hva? 4. Risikopasienter 5. God ernæringspraksis Council of Europe 2002: UBEHAG: RISIKO: SLØSING: Det er ubehagelig å gå en hel dag uten mat. Sykehuspasienter kan oppleve mange dager uten mat. Sykdom øker næringsbehovet. For lite mat kan derfor redusere helsetilstanden og øke risikoen for alvorlige komplikasjoner. Sykehusene bruker enorme ressurser på å behandle komplikasjoner knyttet til ernæringssvikt. Sykehusene bruker også store ressurser på å tilberede mat som blir kastet. Dette er dårlig ressursutnyttelse Ernæringsstrategien til Helse Bergen Visjon: Optimal ernæring til alle Risiko faktorer Sykdom og skade Behov Inntak Opptak risiko Underernæring Tiltak: 1: Forbedre mattilbudet 2: Heve kunnskapsnivået 3: Forbedre ernæringsbehandlingen 4: Dokumentasjon Verktøy: Ernæringsnettverket Ernæringsregistreringer 11 Trygg pleie 12 Dokumentere effekt av ernæringsstrategien Implementere ernæringsscreening Mer oppmerksomhet på ernæring Opprettholde screeningferdigheter Bedre ernæringsbehandling Synliggjøre behov for tiltak 2

3 NRS 2002 / TRYGG PLEIE Good Normal ernærings nutritional practice 3 Has the patient had a reduced dietary intake last weeks? 4 Is the 0 patient severely ill? 0 Normale ernæringsbehov redusert 13 NRS 2002 Good Normal ernærings nutritional practice 3 Has the patient had a reduced dietary intake last weeks? 4 Is the 0 patient severely ill? 0 Normale ernæringsbehov redusert 14 NRS 2002 / TRYGG PLEIE Good Normal ernærings nutritional practice 3 Has the patient had a reduced dietary intake last weeks? 4 Is the 0 patient severely ill? 0 Normale ernæringsbehov redusert 15 NRS 2002 / TRYGG PLEIE 3 Has the patient ALDERSSCORE had a reduced (0-1 dietary SCORE) intake last weeks? 4 Is the patient Good Normal severely ernærings 0 nutritional ill? 0 practice Normale ernæringsbehov redusert >70 år: +1 score 16 NRS 2002 / TRYGG PLEIE 3 Has the patient ALDERSSCORE had a reduced (0-1 dietary SCORE) intake last weeks? 4 Is the patient Good Normal severely ernærings 0 nutritional ill? 0 practice Normale ernæringsbehov redusert 0-2 score: >70 ikke risiko år: +1 score 3-7 score: ernæringsmessig risiko 17 Metode Aktuell vekt (kg) Høyde (cm) BMI Påvirker vekten: Innledende screening: Er BMI < 20.5? Har pasienten tapt vekt i løpet av de siste ukene? Har pasienten hatt redusert næringsinntak de siste ukene? Er pasienten alvorlig syk? 18 3

4 19 20 Metode Hovedscreening Vekt for 3 mnd siden (kg) Vekttap (%) Matinntak i % av behov 0-3 Score for ernæringstilstand Score for sykdommens alvorlighetsgrad 0-3 Er pasienten over 70 år Metode Ernæringstiltak Har pasienten fått ernæringstiltak under oppholdet? Involveres klinisk ernæringsfysiolog i behandlingen? Total score for ernæringsmessig risiko Metode Ernæringsregistrering Når: Hver tredje måned siden 2008 Åtte undersøkelser fra 2008 og Materiale n=3279 Inklusjon Alle pasienter ved Haukeland Universitetssykehus, Voss Sjukehus, Nordås ReHabilitetsklinikk eller Kysthospitalet I Hagavik Somatisk avdelinger registreringsdagen kl år og eldre 22 Hvor: 51 sengeposter i Helse Bergen Eksklusjon Obstetrisk avdeling, dagbehandling, bariatrisk kirurgi, døende Målsetning Pasientkarakteristikk Alle Ernærings risiko Ikke i risiko p Hadde vi valgt riktig screeningverktøy? Kan screeningverktøyet forenkles? Alle, n (%) 3279 (100) 952 (29.0) 2327 (71.0) Alder, år median [range] 66 [18-99] 72 [18-99] 64 [18-98] <0.001 Alder, >70 år n (%) 1389 (42.5) 532 (55.9) 860 (37.0) <0.001 BMI, kg/m 2 median [range] 24.7 [ ] 20.2 [ ] 25.8 [ ] <0.001 Kjønn, mann 1646 (50.2) 443 (46.5) 1203 (51.7) Innledende screening: n (%) n (%) n (%) 1. Ja: BMI<20.5 kg/m (16.6) 522 (54.8) 22 (0.7) 2. Ja: vekttap 639 (19.5) 546 (57.4) 93 (2.8) 3. Ja: redusert matinntak 772 (23.5) 652 (68.5) 120 (3.7) 4. Ja: alvorlig syk 419 (12.8) 339 (35.6) 80 (2.4) 4

5 25 Pasientkarakteristikk NRS 2002 relatert til dødelighet og sykelighet (n=3279) Alle Ernærings risiko Ikke i risiko p Alle, n (%) 3279 (100) 952 (29.0) 2327 (71.0) Alder, år median [range] 66 [18-99] 72 [18-99] 64 [18-98] <0.001 Alder, >70 år n (%) 1389 (42.5) 532 (55.9) 860 (37.0) <0.001 BMI, kg/m 2 median [range] 24.7 [ ] 20.2 [ ] 25.8 [ ] <0.001 Kjønn, mann 1646 (50.2) 443 (46.5) 1203 (51.7) Innledende screening: n (%) n (%) n (%) 1. Ja: BMI<20.5 kg/m (16.6) 522 (54.8) 22 (0.7) 2. Ja: vekttap 639 (19.5) 546 (57.4) 93 (2.8) 3. Ja: redusert matinntak 772 (23.5) 652 (68.5) 120 (3.7) 4. Ja: alvorlig syk 419 (12.8) 339 (35.6) 80 (2.4) n Odds ratio (95% CI) Mortalitet (1 år) Justert odds ratio (95% CI) 2 Odds ratio (95% CI) Morbiditet (1 år) Justert odds ratio (95% CI) 3 Ikke risiko risiko (NRS 2002) ( ) 4.07 ( ) 2.66 ( ) 1.59 ( ) 1.BMI<20.5 kg/m ( ) 2.15 ( ) 1.31 ( ) 1.16 ( ) 2.Tapt vekt ( ) 1.24 ( ) 1.05 ( ) 1.04 ( ) 3.Spist mindre ( ) 1.72 ( ) 1.85 ( ) 1.27 ( ) 4.Alvorlig syk ( ) 3.54 ( ) 1.81 ( ) 1.65 ( ) Alle NEI Minst ett JA ( ) 3.95 ( ) 2.17 ( ) 1.40 ( ) Ett JA ( ) 3.05 ( ) 1.61 ( ) 1.10 ( ) To JA ( ) 3.12 ( ) 2.18 ( ) 1.50 ( ) Tre JA ( ) 6.24 ( ) 2.70 ( ) 1.68 ( ) 26 Fire JA ( ) 13.0 ( ) 5.92 ( ) 3.46 ( ) NRS 2002 relatert til dødelighet og sykelighet (n=3279) n Odds ratio (95% CI) Mortalitet (1 år) Justert odds ratio (95% CI) 2 Odds ratio (95% CI) Morbiditet (1 år) Justert odds ratio (95% CI) 3 Ikke risiko risiko (NRS 2002) ( ) 4.07 ( ) 2.66 ( ) 1.59 ( ) 1.BMI<20.5 kg/m ( ) 2.15 ( ) 1.31 ( ) 1.16 ( ) 2.Tapt vekt ( ) 1.24 ( ) 1.05 ( ) 1.04 ( ) 3.Spist mindre ( ) 1.72 ( ) 1.85 ( ) 1.27 ( ) 4.Alvorlig syk ( ) 3.54 ( ) 1.81 ( ) 1.65 ( ) Alle NEI Minst ett JA ( ) 3.95 ( ) 2.17 ( ) 1.40 ( ) Ett JA ( ) 3.05 ( ) 1.61 ( ) 1.10 ( ) To JA ( ) 3.12 ( ) 2.18 ( ) 1.50 ( ) Tre JA ( ) 6.24 ( ) 2.70 ( ) 1.68 ( ) Fire JA ( ) 13.0 ( ) 5.92 ( ) 3.46 ( ) 27 NRS 2002 relatert til antall dager på sykehus Dager på sykehus Dager på sykehus (1 år) n Beta Justert beta Beta Justert beta Ikke risiko risiko (NRS2002) ( ) 1.30 ( ) 1.70 ( ) 1.57 ( ) 1.BMI<20.5 kg/m ( ) 0.97 ( ) 1.05 ( ) 1.17 ( ) 2.Tapt vekt ( ) 0.99 ( ) 1.14 ( ) 1.02 ( ) 3. Spist mindre ( ) 1.38 ( ) 1.38 ( ) 1.47 ( ) 4.Alvorlig syk ( ) 1.20 ( ) 1.47 ( ) 1.54 ( ) Alle NEI Minst ett JA ( ) 1.25 ( ) 1.63 ( ) 1.60 ( ) Ett JA ( ) 1.12 ( ) 1.41 ( ) 1.41 ( ) To JA ( ) 1.32 ( ) 1.66 ( ) 1.54 ( ) Tre JA ( ) 1.34 ( ) 1.88 ( ) 2.10 ( ) 28 Fire JA ( ) 1.74 ( ) 2.15 ( ) 1.73 ( ) NRS 2002 relatert til antall dager på sykehus Dager på sykehus Dager på sykehus (1 år) n Beta Justert beta Beta Justert beta Ikke risiko risiko (NRS2002) ( ) 1.30 ( ) 1.70 ( ) 1.57 ( ) 1.BMI<20.5 kg/m ( ) 0.97 ( ) 1.05 ( ) 1.17 ( ) 2.Tapt vekt ( ) 0.99 ( ) 1.14 ( ) 1.02 ( ) 3. Spist mindre ( ) 1.38 ( ) 1.38 ( ) 1.47 ( ) 4.Alvorlig syk ( ) 1.20 ( ) 1.47 ( ) 1.54 ( ) I ERNÆRINGSMESSIG RISIKO Økt risiko for Død,1 år OR=4.65 ( ) Sykelighet, 1 år OR=2.66 ( ) Dager på sykehus OR=1.65 ( ) Nye sykehusinnleggelser OR=1.70 ( ) Dager på sykehus, 4 år OR=1.70 ( ) Alle NEI Minst ett JA ( ) 1.25 ( ) 1.63 ( ) 1.60 ( ) Ett JA ( ) 1.12 ( ) 1.41 ( ) 1.41 ( ) To JA ( ) 1.32 ( ) 1.66 ( ) 1.54 ( ) Tre JA ( ) 1.34 ( ) 1.88 ( ) 2.10 ( ) 29 Fire JA ( ) 1.74 ( ) 2.15 ( ) 1.73 ( ) Tangvik RJ, Tell GS, Eisman JA, Guttormsen AB, Henriksen A, Nilsen RM, Ranhoff AH: The nutritional strategy: four questions predict morbidity, mortality and health care costs. Clin 30 Nutr

6 HAR SPIST LITE SISTE UKE Konklusjon Ernæring som risikofaktor 32 Økt risiko for: Død,1 år OR 2.37 ( ) Sykelighet, 1 år OR 1.85 ( ) Dager på sykehus exp(b) 1.32 ( ) Dager på sykehus,4 år exp(b) 1.38 ( ) Nye sykehusopphold,1 år exp(b)1.24 ( ) 1. Hver tredje pasient var i ernæringsmessig risiko 2. risiko var assosiert med negative kliniske utfall som Økt sykelighet Lengre tid på sykehus Høyere dødelighet Tangvik RJ, Tell GS, Eisman JA, Guttormsen AB, Henriksen A, Nilsen RM, Ranhoff AH: The nutritional strategy: four questions predict morbidity, mortality and health care costs. Clin 31 Nutr NRS 2002 var velegnet til å finne høyrisikopasienter De 4 innledende spørsmålene var også velegnet Hvem skal vi screene? Alder Sykdom Avdeling BMI RISIKOPASIENTEN Pasientkarakteristikk Alle risiko n (%) n % (±SEM) Total 3279 (82.8) (±0.8) Kvinner 1632 (82.8) (±1.1) Menn 1647 (82.7) (±1.1) år 407 (85.7) (±2.0) år 825 (84.0) (±1.4) år 1331 (81.4) (±1.3) 80 år 716 (82.4) (±1.8) 1 3 diagnoser 1371 (86.1) (±1.0) 4 7 diagnoser 1386 (97.3) (±1.3) >7 diagnoser 522 (55.2) (±2.2) 35 Forekomst av ernæringsmessig risiko på sykehusavdelinger Pasientkarakteristikk Alle risiko n n % (±SEM) Total (±0.8) <20.5 kg/m (±0.9) kg/m (±1.4) kg/m (±1.1) kg/m (±1.7) kg/m (±2.7) 40.0 kg/m (±4.8) Elective admissions (±1.1) Emergency admissions (±1.1) Avdelinger n Alder gj.sn. n Prevalens, justert Alder gj.sn(sd) Intensiv (18.6) ( ) 52.3 (18.0) Kreft (15.8) ( ) 65.5 (13.8) Lunge (15.0) ( ) 71.4 (13.6) ØNH (20.0) ( ) 70.3 (15.9) Medisin (20.3) ( ) 67.0 (20.4) Kirurgi (18.0) ( ) 69.3 (16.8) Hjerte (15.9) ( ) 72.2 (15.9) Revmatologi (14.6) ( ) 67.1 (18.6) Nevrokirurgi (17.2) ( ) 60.8 (14.4) Nevrologi (18.7) ( ) 66.1 (18.4) Ortopedi (HUS) (19.8) ( ) 74.9 (15.5) Hud (18.4) ( ) 76.2 (11.8) Hab og Rehab (15.1) ( ) b 57.6 (16.1) Gynekologi (18.4) ( ) b 50.9 (22.4) Ortopedi (Hagavik) (15.2) ( ) 74.7 (16.3) Øye (17.8) 0 0 Total Tangvik RJ, Tell GS, Eisman JA, Guttormsen AB, Henriksen A, Nilsen RM, Ranhoff AH: The nutritional risk profile in a university hospital. Clin Nutr

7 37 38 Prevalens av ernæringsmessig risiko i kategorier av alder, sykdom, skade og BMI ULTAT KONKLUSJONJON Infeksjon Kreft Hjerte Lunge Skader BMI år år 80+ år Høyeste prevalens (> 40%) av ernæringsmessig risiko Intensiv-, kreft-, lunge- og ØNH-avdelingene Eldre (>80 år) Lav BMI (<20.5 kg/m 2 ) Flest sykdommer (>7 diagnoser) Utskrivning til sykehjem Nesten alle pasientgruppene hadde en høy forekomst (>10%) av ernæringsmessig risiko, uavhengig av alder, kjønn, BMI og diagnose Ernæringsregistreringer Resultat fra punktprevalensundersøkelsene Implementere ernæringsscreening Men viktigst: Bedre ernæringsbehandling 1: Andel screenet (p=0.012) 2: Andel i ernæringsmessig risiko 3: Andel i ernæringsmessig risiko som fikk tiltak Nasjonal kompetansetjeneste for sykdomsrelatert Konklusjon En av tre sykehuspasienter er i ernæringsmessig risiko. Halvparten av disse fikk ernæringstiltak. Ernæringssatsningen medførte økt screening, men ikke behandling de to første årene. Ernæring som risikofaktor 1. Bakgrunn 2. Metode 3. Risiko for hva? 4. Risikopasienter 5. God ernæringspraksis 7

8 HVORDAN KUNNE DETTE SKJE? 73-åring gikk ned 21 kg på 5 uker Aftenposten 11.mars 2014 Avdelingslegen: «Det er utfordringer knyttet til spesialiserte avdelinger med tanke på pasientens totalsituasjon.» Fylkeslegen: «Det er virksomhetens ansvar å finne samarbeidsformer som tar høyde for dette, slik at pasienten får rett behandling til rett tid. Denne pasienten fikk ikke tilstrekkelig behandling når det gjelder ernæringstiltak.» PRIMÆRHELSETJENESTEN 1.jan 2016 IPLOS 1. Er bruker kartlagt for ernæringsmessig risiko? 2. Er bruker i ernæringsmessig risiko? Minst ett JA 3. Er det utarbeidet en ernæringsplan? Kartlegging av ernærings 1. Er KMI lav? Mindre enn 22 kg/m 2 for Vekttap siste måned? 3. Redusert næringsinntak siste måned? Ernæringsplan 1. Behov 2. Inntak 3. Målsetning 4. Ernæringstiltak 5. Plan for evaluering: når og effekt? 6. Del av tiltaksplan Nasjonal kompetansetjeneste for sykdomsrelatert 46 GOD ERNÆRINGSPRAKSIS God kvalitet i ernæringsarbeidet Forebygge og behandle feil- og FOREBYGGE OG BEHANDLE UNDERERNÆRING 1. Vurdere Pasienter skal vurderes for ernæringsmessig risiko 2009: 2012: 2. Behandle Ved ernæringsmessig risiko gis målrettet tiltak 3. Dokumentere: Ernærings, -plan og -tiltak dokumenteres i journal /epikrise 4. Videreformidle: Ernærings, -plan og -tiltak skal videreformidles til neste omsorgsnivå Individrettet tiltak Individuell ernæringsplan Tiltak i prioritert rekkefølge Tilrettelagt spisesituasjon og spisemiljø Iht faglige, etiske og juridiske hensyn. Ernæringstrappen Foto: Kosthåndboken 48 8

9 49 Spiser Anna nok? 1 brødskive med kokt skinke 1 glass juice 1 kjeks 1 kopp kaffe 1 banan 1 brødskive med margarin og røkt laks 1 egg 1 glass drikkeyoghurt 1 havrekjeks med ost druer 1 kopp kaffe, 1 lite glass smoothie 1 liten potet 1 kjøttkake m saus 2 ss grønnsaker ½ tallerken suppe ½ brødskive m/margarin og ost 1 liten potet 1 kjøttkake m saus (beriket) 2 ss grønnsaker m/olje 1 liten porsjon sitronfromasj 750 kcal 1500 kcal ½ tallerken suppe (beriket), 1 glass helmelk ½ brødskive m/ margarin og brie + salami 50 ERNÆRINGSTILTAK GIR BEDRE UTFALL 132 pasienter i ernæringsmessig risiko, medisinsk avd Kontroll (66) Intervensjon (66) Energi inntak, kcal (gj.sn. SD) 1115 ± ± 341* Protein inntak, g 44 ± ± 16 * Energi inntak >75% av behov, (%) * Komplikasjoner, % 20 6 * SF-36 Fysisk test 32 ± 9 37 ± 11 * Re-innleggelser (6 mnd), % * *Statistisk signifikant Starke J, Schneider H, Alteheld B, Stehle P, Meier R. Short-term individual nutritional care as part of routine clinical setting improves outcome and quality of life in malnourished medical patientsq Clin Nutr 2011;30: OUS-sykepleiernes suksesskriterier 1. Leder som vil 2. Obligatoriske ernæringskurs for leger 3. En klinisk ernæringsfysiolog per post 4. Matverter hele døgnet 5. Vekt på hvert rom 6. Oppdaterte behandlingsplaner 7. Ernæringsjournalark for alle 52 9