Interkommunalt tverrfaglig samarbeidsprosjekt i palliasjon

Størrelse: px

Begynne med side:

Download "Interkommunalt tverrfaglig samarbeidsprosjekt i palliasjon"

Else Rebekka Fredriksen
8 år siden
Visninger:

1 Interkommunalt tverrfaglig samarbeidsprosjekt i palliasjon

2 November-11 Hvilke kommuner? Oktober-11 Tverrfaglig interkommunalt nettverk September-10

3 Hva er palliasjon? WHO definisjon Palliasjon er en tilnærming ( an approach ) Målet med all behandling, pleie og omsorg er å gi pasienten og de pårørende best mulig livskvalitet, når de står ovenfor problemene relatert til en livstruende sykdom gjennom forebygging og lindring av lidelse med hjelp av -tidlig identifisering -god ( impeccable ) kartlegging - og god behandling av smerter og andre problemer, både av fysisk, psykososial og åndelig/eksistensiell ( spiritual ) karakter

4 "Uhelbredelig. Og likevel. Prosjektkonferansen Sola kulturhus 19.april.

5 Ved oppstart: Hva er nytt i prosjektet? Aktivt identifisere pasienter med behov for palliasjon i flere kommuner Gi tilbud om en individuell plan tilpasset pasienter med behov for palliasjon for å -øke forutsigbarheten: oversikt over aktuelle behov og tilgjengelige ressurser til enhver tid -ansvarliggjøre de aktuelle samarbeidspartnere -kunne gi god palliasjon også etter kl kunne bruke ressurser interkommunalt Tverrfaglige (inter-) kommunale møteplasser i hverdagen

6 Hvem har behov for palliasjon? 3 inkluderingskriterier The surprise question : Hadde du blitt overrasket hvis pasienten din skulle dø i løpet av det nærmeste året? Kliniske indikatorer ved langtkommen sykdom, som kreft, organsvikt, demens eller de skrøpelige eldre Valg /Behov: - når en pasient med langtkommen sykdom ønsker palliasjon og velger å avstå fra kurativ/tumorrettet behandling når pasienten har et spesielt behov for palliasjon Referanse:

7 Identifisering av palliative pasienter The surprise question Har pasienten skrantet den siste tiden? Har pasienten økt hjelpebehov? Har pasienten hatt hyppige sykehusinnleggelser?

8 Hvem har behov for palliasjon? Sykehjem 53-74% av pasientene på langtidsavdelingene har behov for palliasjon til sml. : 70-80% av pasientene på sykehjem har demens diagnosen Hjemmesykepleie- 16%-20 av pasientene med hjemmesykepleien har behov for palliasjon. Resurssykepleier er involvert i mindre enn halvparten

9 Delmål 1. Alle pasienter med behov for palliasjon har tilbud om Individuell plan for å sikre et koordinert og tverrfaglig tjenestetilbud. 2. Kompetansen heves for alle faggrupper som er involvert i arbeidet rundt den palliative pasient og hans/hennes pårørende, tilsvarende nivå B i Nasjonalt handlingsprogram. 3. Bruker eksisterende spesialkompetanse interkommunalt. 4. Tilgjengelighet etter kontortid er avklart. 5. Lindrende senger/senger på lindrende enheter kan brukes interkommunalt. 6. Evaluering

10 fremdrift fra oppstart høsten 2010 Vår 2011 Høst 2011 Vår 2012 Høst 2012 Vår 2013 Høst Gode pasientforløp, Tilbud om individuell plan 2. Tverrfaglig kompetanseheving, målrettet kompetanseheving 3. Interkommunalt, bl.a. veiledning. 4. Tilgjengelighet etter kontortid D e l a v t a l e 5. Lindrende senger/senger på lindrende enheter kan brukes interkommunalt. 6. Evaluering?????

11 Delavtale palliasjon er vedtatt

12 Tilpasset pasientens behov

13 Tilpasset pasientens behov Sett fra hvilket ståsted : system eller pasient?

14 Når er pasienten utskrivningsklar? - Administrative kriterier Sykehus: Unngå overbelegg, rask utskrivning Kommune: Ikke betale 4000 per dag, rask overtagelse - Lov og forskrift: Pasientens verdighet Tilpasset den enkeltes behov og individuelle helsefaglige vurderinger

15 fremdrift fra oppstart høsten 2010 Vår 2011 Høst 2011 Vår 2012 Høst 2012 Vår 2013 Høst Gode pasientforløp, Tilbud om individuell plan 2. Tverrfaglig kompetanseheving, målrettet kompetanseheving 3. Interkommunalt, bl.a. veiledning. 4. Tilgjengelighet etter kontortid D e l a v t a l e 5. Lindrende senger/senger på lindrende enheter kan brukes interkommunalt. 6. Evaluering?????

16 Hva kjennetegner gode pasientforløp for palliative pasienter Tidlig identifisering Kartlegging: Hvor i sykdomsforløpet er pasienten? Hva ønsker pasienten? Hva er viktig for deg (nå)? God symptomlindring Pasienten får hjelp der de ønsker det Forutseende planlegging: Hva gjør vi hvis?

17 6. 1 Samhandling om palliative forløp Individuell plan er grunnleggende verktøy for samhandling og kontinuitet, dersom ikke annet anses som mer formålstjenlig for den enkelte pasient Forslag: en palliativ individuell plan for hele helseforetaksområde, alle sykehusavdelinger og alle kommuner Vi ønsker derfor i resten av prosjektperioden i samarbeid med SUS og alle involverte kommuner å innføre en papirbasert IP (Helse Vest IP, KLB) for den palliative pasientgruppen

18 fremdrift fra oppstart høsten 2010 Vår 2011 Høst 2011 Vår 2012 Høst 2012 Vår 2013 Høst Gode pasientforløp, Bruk av individuell plan 2. Tverrfaglig kompetanseheving, målrettet kompetanseheving 3. Interkommunalt, bl.a. veiledning. 4. Tilgjengelighet etter kontortid D e l a v t a l e 5. Lindrende senger/senger på lindrende enheter kan brukes interkommunalt. 6. Evaluering?????

19 Delmål 2: tverrfaglig kompetanseøkning Bjerkreim,Egersund, Sokndal, Lund Hå Klepp 4x 35 4x 50 4x35 1x 60 Finnøy, Hjelmeland, Strand 1x 70 Sandnes Stavanger 4x200 4x 65 SUS 4x50 Rennesøy, Randaberg Finnøy, Kvitsøy 4x 65 Time, Gjesdal 4x 65 Egersund, Bjerkreim Lund, Sokndal 4x 65 Sola 4x 30 Hjelmeland, Strand, Forsand, 4x 60 Høst 2010 Vår 2011 Høst2011 Vår 2012 Høst 2012

20 evaluering tverrfaglig kompetanseheving Deltakere mener at de har fått økt kompetanse på flere områder innenfor palliasjon. Det har skjedd en endring i behovet for videre opplæring, selv om det har gått kort tid: økt læringsbehov for palliasjon hos pasienter med ikke kreftsykdommer, ( bl.a. demens) Suksesskriterier for sykepleiere viser det samme: Økt kompetanse og økt trygghet. Suksesskriterier skåres høyest på palliasjon som fagfelt, og smertebehandling og annen symptomlindrende behandling.

21 Tiltak 2 : Målrettet kompetanseheving LCP Behandlingsintensitet Hospitering og praksisbesøk, bl. på Lindrende Enhet, Boganes sykehjem Høstkurs for leger (palliasjon og etikk i geriatri) Etikk: Kurs for nettverk ressursspl.

22 behandlingsintensitet Vurder et kompleks av faktorer/kjennetegn Sykdomsrelaterte faktorer Hvor i sykdomsforløpet er pasienten? Hva kan vi gjøre noe med? Pasienten Funksjonsstatus, hva sier pas?, symptomer,.. Personalet Teamarbeid, kompetanse, ressurser Hva sier personalet? Felles forståelse: språk: hva menes med. Relasjon til pårørende Familierelasjoner Utviklingen over tid Hva er annerledes nå enn før

23 Kommunikasjon "Det var ikke særlig klokt sagt Brumm" sa Nasse Nøff. Ole Brumm: "Det var klokt når det var inni hodet mitt, men så skjedde det noe på veien ut.."

24 Et møte med forskjellige verdisyn Forskjellige behov i et multikulturelt samfunn: Pasientens: fortelle sannheten? Pårørendes: forskjellige behov, hvem tar avgjørelser, hvem skal få info Personalets forventninger og kultur, bl.a om behandlingsintensitet Relasjonsbygging er ofte nøkkelen for å kunne gi god informasjon

25 Delmål 3 : interkommunalt Delmål 4: avklare tilgjengelighet Samle erfaringer med tverrfaglig interkommunalt samarbeid Veiledning gruppe pasient Hjemmebesøk Møter med legene felles hjemmebesøk på legekontorene i smågrupper, på AllmennlegeUtvalg Palliativt forum 4x i året Nettverk for sykehjemsleger 4x i året

26 Phone to needle responstid 1. Ny oppstått problem 2. Akutt funksjonsvikt /endring 3. En kommer ikke i mål med symptomlindring Tidsfristen som settes, er tiden fra henvisningen mottas, til iverksetting av vurdering og eventuell behandling, dvs. til pasienten faktisk mottas eller tilses. Hvor lang tid går det fra problemet ble nevnt til tiltaket er satt i gang?

27 fremdrift fra oppstart høsten 2010 Vår 2011 Høst 2011 Vår 2012 Høst 2012 Vår 2013 Høst Gode pasientforløp, Bruk av individuell plan 2. Tverrfaglig kompetanseheving 3. Interkommunalt, bl.a. veiledning. 4. Tilgjengelighet etter kontortid D e l a v t a l e 5. Lindrende senger/senger på lindrende enheter kan brukes interkommunalt. 6. Evaluering?????

28 fremdrift fra oppstart høsten 2010 Vår 2011 Høst 2011 Vår 2012 Høst 2012 Vår 2013 Høst Gode pasientforløp, Bruk av individuell plan 2. Tverrfaglig kompetanseheving 3. Interkommunalt, bl.a. veiledning. 4. Tilgjengelighet etter kontortid D e l a v t a l e 5. Lindrende senger/senger på lindrende enheter kan brukes interkommunalt. 6. Evaluering?????

29 Evaluering og forskning Prosjektet er blitt evaluert av Senter for Omsorgsforskning på Gjøvik :en evaluering av tilskuddsmidlene Helsedirektoratet har delt ut til kommunene for kompetansehevning av lindrende behandling. Fafo, på oppdrag av helsedepartementet: Hvordan systematisere og lære av de gode erfaringene innenfor pleie- og omsorgssektoren Formidlet kontakt for forskning om hjemmeboende kreftpasienter Evaluering av kursene og vurdering av egen opplæring Oversettelse POS Planlagt: evaluering av individuell plan (master oppgave)

30 Veien videre Delavtale palliasjon Palliativ enhet på sykehuset Individuell plan: en felles plan som eies av pasienten Kompetanse grunnleggende palliasjon Fagdager med kombinasjon av fokus på tverrfaglighet og fagspesifikk kompetanseutvikling Etisk kompetanse (tverrfaglighet fremmer økning etisk kompetanse) Samhandling: Behandlingsintensitet Kliniske (etiske) beslutningsprosesser Kommunikasjon: utvikling av et felles språk Hvem står i sentrum når avgjørelsen tas? Tilgjenglighet, også etter kl Hvem kan vi kontakte når vi ikke kommer i mål??? Ta vare på personalet

32 Takk for oppmerksomheten

Like dokumenter

Erfaringer fra prosjektet www.isipalliasjon.no. Aart Huurnink 29.11.13 aart.huurnink2@stavanger.kommune.no

Erfaringer fra prosjektet www.isipalliasjon.no Aart Huurnink 29.11.13 aart.huurnink2@stavanger.kommune.no Oppbygging av kompetanse i lindrende omsorg i Helse Stavanger området - en bedret praksis Aart