HVORDAN OVERGANGEN FRA SYKEHUS TIL KOMMUNE FUNGERER GODT HOS OSS PALLIATIV PLAN..Å VÆRE TO SKRITT FORAN

Størrelse: px

Begynne med side:

Download "HVORDAN OVERGANGEN FRA SYKEHUS TIL KOMMUNE FUNGERER GODT HOS OSS PALLIATIV PLAN..Å VÆRE TO SKRITT FORAN"

Henriette Dale
5 år siden
Visninger:

1 HVORDAN OVERGANGEN FRA SYKEHUS TIL KOMMUNE FUNGERER GODT HOS OSS PALLIATIV PLAN..Å VÆRE TO SKRITT FORAN ADVANCED CARE PLAN TANJA ALME - KREFTKOORDINATOR SULA KOMMUNE / PROSJEKTLEDER BARDO DRILLER - LEGE PÅ PALLIATIVT TEAM KREFTAVDELING HMR / PROSJEKTMEDARBEIDER

3 SENTRALE MÅLSETNINGER FOR PALLIASJON 1. Tidlig integrasjon av palliasjon i de pasienttilpassede forløpene 2. Pasienttilpassede forløp utvikles mellom helsetjenesten og pasienten 3. Palliasjon til alle relevante pasientgrupper 4. Mye hjemmetid hjemmedød til de som ønsker det 5. Et tilbud basert på tverrfaglig kompetanse 6. Forskning, utvikling (FOU) og kompetanse

4 NOU; PÅ LIV OG DØD Konklusjon / anbefaling; Pasienter skal delta i utarbeidelsen av pasienttilpassede forløp, blant annet gjennom bruk av forhåndssamtaler Nasjonal metodikk for forhåndssamtaler Forhåndssamtalene skal være en obligatorisk del av de pasienttilpassede forløpene Hver pasient får sin Palliativ Plan Pasienttilpassede forløp er dynamiske

5 OVERGANGEN FRA SYKEHUS TIL KOMMUNE Det er behov for å være i forkant og forberedt, for å kunne samhandle om å gi palliative pasienter en god omsorg. Det er ganske tydelig at ikke bare kreftpasienter har behov for og god nytte av palliative tilbud. Pasienter lever lengre med uhelbredelige diagnoser - behov for langvarig palliativ omsorg/koordinering. Spesialisthelsetjenesten må bidra med gode informasjoner og føringer rundt forventet sykdomsforløp. Informasjonen må komme fram; Til alle som gi videre behandling / omsorg Elektronisk Strukturert

6 SUKSESSFAKTORER Tydelig behov for forbedret samarbeid rundt palliative pasienter Motiverte partnere Behov for trygghet i vanskelige situasjoner Palliativt team på sykehus Bindeledd mellom spesialist og primærhelsetjenesten Ambulant virksomhet Aktiv kompetanseoverføring Konkrete tiltak for pasienter Undervisninger i kommunen og på sykehus Tilgjengelig også etter vanlig kontortid Forskning / FOU Ressursnettverket for sykepleier Jevnlig samarbeid og fysisk møte med fastleger og tilsynsleger Palliativ Plan

7 PALLIATIV PLAN Er et overordnet planverktøy = Advance care planning i praksis = forenklet individuell plan Kan pasient/bruker ha over mange år, oppdateres ved større endringer Gir økt trygghet for både pasient, pårørende og helsepersonell Samler viktige føringer og mindrer risiko for misforståelser og unødvendige tiltak Bidrar til levetid og få frem det som pasienten synes er viktig for seg Har tradisjonelt vært for pasienter med kreft, men heretter skal det være for alle som har diagnoser som til slutt vil føre til døden Innføring av palliativ plan utgjør innsatsområde 2.5 i samhandlingsstrategi

8 MÅL Best mulig livskvalitet for pasienter og pårørende SKAPE VERKTØY SOM SIKRER SAMHANDLING, TRYGGHET OG FORUTSIGBARHET FOR PALLIATIVE PASIENTER, PÅRØRENDE OG HELSEPERSONELL

9 TILTAK 1. Felles mal for palliativ plan Elektronisk samhandling 2. Informasjon, markedsføring Brosjyre, veileder for helsepersonell, media, folkemøte m.m. 3. Kompetansehevende tiltak Undervising ved legekontor/ressursnettverk m.m. Samarbeid med Helseinnovasjonssenter: Opplæringsapp /elæringsmoduler 4. Kartlegging og evaluering

10 ANSVAR FOR PALLIATIV PLAN Det er fastlege eller tilsynslege i samarbeid med sykepleier som utarbeider planen i lag med pasient og evt. pårørende. Planen er et tilbud til den som har en uhelbredelig sykdom, parallelt med annen behandling. Planen utarbeides med dialog og forhåndssamtaler.

11 FORHÅNDSSAMTALER Spør om tillatelse Spør om hvem som skal være med Sjekk hva pasienten vet om sykdommen hvor hun/han står i prosessen Kom med utdypende informasjoner ved behov Hva er viktig for deg nå?

12 FORHÅNDSSAMTALER Utforsk verdier, tro, håp og bekymringer Diskuter etiske utfordringer / dilemmaer Spør om egen mening rundt framtidige føringer Nevn en tillitsperson til pasienten som hovedkontakt Dokumenter og oppdater Hva er viktig for deg nå?

13 PRAKTISK Identifisere pasienten som har behov for en Palliativ Plan Samtale med pasienten / bruker og gjerne også pårørende Informeres om hva en Palliativ Plan er og hva den brukes til Muntlig og skriftlig Innhente medisinske føringer fra spesialisthelsetjeneste Første planlagte møte Primær / ressurssykepleier skriver Palliativ Plan i kladd i systemet til kommunehelsetjenesten

14 PRAKTISK Fastlege / tilsynslege får forslag til plan (gjerne per e- link) Fastlege / tilsynslege kommer med innspill Planen godkjennes Pasient (og pårørende) godkjenner planen Gjennomgått sammen med primær / ressurssykepleier (og evtl. lege) Planen låses og merkes med versjon 1 Planen legges ved innleggelsesrapport når det er sykehusinnleggelser Ved større endringer i pasientens situasjon må planen oppdateres (versjon 2 osv.)

15 PALLIATIV PLAN MAL: Bruk veileder for å se hva som menes med hvert punkt Kontaktinformasjon Relevante diagnoser Allmenntilstand / funksjon Aktuelt Hva er viktig for deg nå? Ressurser / livshistorie Etiske føringer / forberedende samtaler Samtykkekompetanse Medisinske føringer / Palliative tiltak Palliativt skrin Plan for symptomlindring med medikamenter (denne har Molde kommune etter erfaring valgt å ta med, men er ikke i den offisielle malen)

16 LIVETS SISTE DAGER PLAN FOR LINDRING I LIVETS SLUTTFASE

17 HVA ER VIKTIG NÅR LIVET GÅR MOT SLUTTEN? Smerte- og symptomlindring Verdighet og livskvalitet Samspill og kontinuitet Forberedelser Støtte til pårørende Kommunikasjon og informasjon Trygghet

18 LINDRENDE SKRIN ( JUST IN CASE ) januar 18

19 SUBCUTAN NÅL

21 Min mor ble etter hvert sykere men vi kjente oss så trygge. Tenk, personalet hadde en plan på hva de skulle gjøre om utfordringer dukket opp. Dette var godt for oss og for vår mor. At planen ble utarbeidet tidlig gjorde at mor kunne få si hva som var viktig for henne

22 GJØR DET KJENT Fokus på fastleger og tilsynsleger info og diskusjon om Palliativ Plan Besøk av legekontor i hele fylke Fagdag sykehjemsleger Klinisk emnekurs for leger Fokus på sykepleier Kikk-off 11. jan 18 i Ålesund Kikk-off 15. jan 18 på Frei Fagdager på kommunenivå ( i Molde..) Fokus på befolkningen Info i media Brosjyre Siste hjelps kurs

24 SPØRSMÅL/DIALOG? TAKK FOR MEG

Like dokumenter

Palliativ Plan - å være to skritt foran..

Palliativ Plan - å være to skritt foran.. Advance Care Planning (APC) Tanja Alme, kreftsykepleier, Kreftkoordinator Sula kommune Bardo Driller, overlege Kreftpoliklinikk / Palliativt team Molde Palliasjon