Nasjonale faglige retningslinjer for forebygging og behandling av underernæring

Transkript

1 Nasjonale faglige retningslinjer for forebygging og behandling av underernæring Kari Hege Mortensen Rådgiver

2 Nettadresse til veileder: o/publikasjoner/nasjonale_fagl ige_retningslinjer/nasjonale_f aglige_retningslinjer_for_fore bygging_og_behandling_av_u nderern_ring_

3 Nye Nasjonale faglige retningslinjer for forebygging og behandling av underernæring Nettadresse til rapporten: onale_faglige_retningslinjer/nasjonale_faglige_ret ningslinjer_for_forebygging_og_behandling_av_u nderern_ring_

4 Andre relevante dokumenter Når matinntaket blir for lite (2006), samt Ernæring i helsetjenesten (2007) Iverksette regelmessig kartlegging av ernæringsstatus Tydeliggjøre regleverket vedr. grunnleggende behov herunder ernæring Utføre tilsyn med underernæring på institusjoner og i hjemmetjenesten Utarbeide faglige retningslinjer for ernæringsbehandling Bedre tjenestetilbudet innen klinisk ernæring Styrke ernæringsfaget i grunnutdanningen av helsepersonell

5 Forekomsten av sykdomsrelatert underernæring i sykehus og sykehjem varierer mellom 10 og 60% avhengig av hvilke grenseverdier som er satt for å stille diagnosen Årsakene er først og fremst sykdom, men også manglende kunnskap, oppmerksomhet og rutiner omkring ernæringsstatus, behov og tiltak Stratton R, Elia M, Green CJ (2003). Disease related malnutrition: An evidence base approach to treatment. Council of Europa (2002). Food and nutrition care in hospitals. How to prevent malnutrition Mowe et al (2004). Nutritional routines and attitudes among doctors and nurses in Scandinavia. Clin Nutr;25(3)

6 Konsekvenser % pasientene er underernærte ved innleggelse HJEMME Flere legebesøk Mer hjelp av hjemmetjenester Flere sykehusinnleggelser SYKEHUS Lengre sykehusopphold Flere dødsfall på sykehus Mer hjelp v/utskrivelse Flere dødsfall etter utskrivelse 70% av pasientene utskrevet har lavere vekt enn v/innkomst

7 Nytten av ernæringsbehandling En målrettet identifisering og behandling av underernæring vil gi helsemessige gevinster for den enkelte (færre komplikasjoner, mindre bruk av medisiner/antibiotika, færre liggedøgn) og økonomiske gevinster for samfunnet (færre liggedøgn, mindre bruk av antibiotika, flere raskere ut av sykehus, evt. i arbeid)

8 Bedre ernæringsbehandling Billig Eks: Næringsdrikker ca 15 kr/stk x3/dag gir signifikant effekt på livskvalitet, sykelighet og mortalitet Effektivt Reduserer liggetid med 2 ½ dag* Reduserer behandlingsbehovet under sykehusopphold* *Forutsatt sykdomsrelatert underernæringstilstand */**Referanse: Clin Nutr (2008) 27,

9 Grunnleggende anbefalinger 1 Identifisering Dokumentasjon om ernæringsstatus skal være en naturlig del av det kliniske undersøkelses- og behandlingstilbud Alle pasienter/beboere skal vurderes for ernæringsmessig risiko ved innleggelse og ukentlig i sykehus, månedlig i sykehjem

10 Grunnleggende anbefalinger 2 Personer i ernæringsmessig risiko skal ha en ernæringsplan Tiltak vurderes i prioritert rekkefølge. Faglige, etiske og juridiske aspekter må ivaretas i beslutningsprosesser - både om og type ernæringsbehandling

11 Forankring i regelverket Plikten til forsvarlighet i helsepersonelloven 4 og i helsetjenestelovgivningen[1] innebærer at helsepersonell eller virksomheter som yter helsehjelp har et helhetlig ansvar som inkluderer ansvar for å gi adekvate medisinske, behandlingsmessige og ernæringsmessige tiltak, samt god omsorg. Forsvarlighetskravet angir en minstestandard. [1] Spesialisthelsetjenesteloven 2-2 og kommunehelsetjenesteloven

12 Hvordan forebygge og behandle underernæring? Man må vite noe om: Ernæringsstatus Behov Inntak Tiltak

13 Ernæringsstatus Vekt og vektendring er grunnleggende > 5% siste mnd, eller > 10% siste halvår = ALVORLIG VEKTTAP. Uansett utgangsvekt vil pasienter ha dårligere immunforsvar ved alvorlig vekttap. Vekt og vektendring sammen med høyde(kmi) er tilstrekkelig for å vurdere ernæringsmessig risiko, samt grad av undervekt og overvekt

14 Ernæringsmessig risiko (E 46) Def: En tilstand som disponerer for underernæring og komplikasjoner knyttet til dette. Bruk av verktøy for å kartlegge ernæringsmessig risiko gjør det mulig å fange opp personer før de blir underernært NRS 2002 skår 3 MUST skår > 1 MNA- skår < 11 SGA grad B/C Ernæringsjournal- Kulepunkt

15 Moderat underernæring (E 44) Minst en av kriteriene nedenfor skal være oppfylt: Ufrivillig vekttap > 10 % siste 3-6 måneder eller > 5 % siste 2 måneder KMI < 18.5 kg/m2 (> 70 år: KMI < 20) KMI < 20,5 kg/m2 (> 70 år: KMI < 22) og samtidig ufrivillig vekttap > 5 % siste 6 måneder

16 Alvorlig underernæring (E 43) Minst en av kriteriene nedenfor skal være oppfylt: 15 % ufrivillig vekttap siste 3-6 måneder eller mer enn 5 % ufrivillig vekttap siste måned KMI < 16,0 (> 70 år: KMI < 18.5) KMI< 18,5 (> 70 år: KMI < 20) og samtidig ufrivillig vekttap > 5 % siste 3 måneder Matinntak < en fjerdedel av beregnet behov siste uke

17 Screening av ernæringsmessig risiko (NRS 2002)4) Innledende screening JA NEI 1 Er BMI < 20,5? 2 Har pasienten tapt vekt i løpet av de 3 månedene? 3 Har pasienten hatt redusert næringsinntak den siste uken? 4 Er pasienten alvorlig syk? (f.eks intensiv behandling) Ja Dersom svaret er JA på noen av disse spørsmålene, gjennomføres hovedscreeningen på neste side. Nei Dersom svaret er NEI på alle svarene, gjennomføres innledende screening ukentlig. Dersom pasienten skal gjennomgå planlagt større kirurgi, skal en forebyggende ernæringsplan vurderes for å unngå assosiert ernæringsrisiko

18

19

20

21 Behov Energi 30 kcal* Væske 30 ml * Protein 1 gram* * per kilo kroppsvekt, må justeres etter aktivitetsnivå og sykdomstilstand

22 Energiinntak Mengde Mengde Kl Matvare Inn Ut Kl Drikke Inn Ut

23 Vurdere energiinntak i forhold til -behov Eks. Fru Larsen, oppegående,50 kg, 80 år: Frokost: 1 brødskive m/ost og svart kaffe Middag: 1/2 porsjon middag m/ 1 gl saft Kaffe: 1 porsjon dessert, vann og kaffe Kveldsmat: 1 kjeks med brelett, ost og te Hvor mye har hun spist til sammen I dag? Har fru Larsen spist bra i dag?

24 Tiltak når matinntaket blir for lite 1. Måltidsmiljø (spisetider, miljø, mengde, selskap, konsistens, vaner, appetittstim. mm) 2. Energitett mat/berikning 3. Mellommåltider/næringsdrikker 4. Enteral ernæring (nasogastrisk sonde, PEG) 5. Kombinasjon av enteral og parenteral ernæring 6. Parenteral ernæring (perifert/sentralt) Symptomlindring

25 Anbefalinger for kosthold i helseinstitusjoner (1995)

26 Anbefalinger sykehus (retningsliner-95) Dagsmeny: 2100 kcal Fettinnhold: 30 % Magre melketyper Brød minst 50% sammalt Grønnsaker til alle middagsmåltider Fiskemat 3 g/uken 3 egg i uken Måltidsrytme 4 måltider + ett mellommåltid Alternativ meny Spesialkoster Pasientene veies minst en gang i uka

27 Anbefalinger kosthold sykehjem Dagsmeny: 1800 kcal Fettinnhold: 35% Server appelsinjuice daglig Tran Fiskepålegg Opp til 7 egg i uken Praktisk tilrettelegging av mat og måltider i forhold til behov, kultur og vaner Fokus på måltidsmiljø Brukermedvirkning delta i planlegging få smøre egen mat Beboere veies minst en gang i måneden

28 Måltidsfordeling Regelmessig måltidsrytme 4 faste måltider Minst ett mellommåltid Ikke mer enn timer mellom siste måltid på kvelden og første neste dag

29 Eksempel berikning FETT: Smør, olje, fløte, majones, rømme : 1 ss = 100 kcal ekstra KARBOHYDRATER: Sukker, melis, sirup, honning: 1ss= kcal PROTEIN: Egg, kesam, revet ost 1ss = kcal Eksempel: Havregrøt på vann: 70 kcal Havregrøt på H-melk: 200 kcal Tilsatt ca 1 ss nøytral olje 300 kcal Smørklatt 400 kcal Nesten 6 ganger så mye energi, samme volum!

30 Eksempel næringsdrikker Energidrikker kan doble energiinntaket i løpet av en dag! Frokost: 1brødskive m/og ost og kaffe: Smoothie eller yoghurt m/ 1 ss olje Middag: 1/2 porsjon middag m/saft: Næringsdrikk fra apotek Kaffe: kaffe og dessert: Rett i koppen suppe med 3 ss fløte Kveldsmat: kjeks m brelett og /ost og te: 180 kcal 240 kcal 150 kcal 180 kcal kcal kcal kcal Til sammen: 750 kcal kcal

31 Grunnleggende forutsetninger 1 Helseforetakene og kommunene skal sikre at ernæring blir en integrert del av behandlingstilbudet i helse- og omsorgstjenesten Ledelsesforankring og en definert ansvarsfordeling er en forutsetning for å sikre kvalitet og kontinuitet

32 Grunnleggende forutsetninger 2 Dokumentasjon om ernæringsstatus og behandling skal implementeres i gjeldende dokumentasjonssystemer og videreføres når pasienten/bruker overføres til et annet omsorgsledd. Helseforetakene og kommunene skal bidra til at helsepersonell i tjenesten får tilstrekkelig opplæring om ernæring

33 Kvalitetsindikatorer Andel som har fått dokumentert ernæringsstatus? Andel underernærte? Andel som har fått ernæringsplan? Andel har nått målet i ernæringsplanen? Forbedring i kliniske parametre? Haukeland universitetssykehus i Bergen: Først ute med å etablere kvalitetsindikatorer innen klinisk ernæring

34 Implementering Ledelsen må være overbevist og følge opp Trengs ressurser til: Kompetanseheving Innføring av personuavhengige rutiner Integrere dokumentasjon om ernæringsstatus i elektronisk pasientjournal og epikriser

35 Veileder for ernæringsarbeid i helse- og omsorgstjenesten 2010 Prosjektledelse Guro Smedshaug og Kjersti Birketvedt Redaksjon: Anne Marie Findalen, Kost og ernæringsforbundet Erlend Eliassen, Fagforbundet Liv Helene Jensen, Sykepleierforbundet Merete Simensen, Sykepleierforbundet Randi Tangvik, Klin Ernæringsfys. Forening Morten Mowe, Legeforeningen

36 Ekstern referansegruppe: Anne Marie Aas, Diabetesforbundet Anne Lise Brantsæter, Folkehelseinstituttet Bettina H Fagerlund, Sykepleierforbundet Ellen Sjølie, Mattilsynet Helena Åstrøm, kreftforeningen/norilco Ingunn Bergstad, KEFF Petter Johansen, Fagforbundet Sigrid Ytterdal, Kost og ernæringsforbundet Vigdis Brit Skulberg, Oslo kommune Laila Irene Bruun, Sykehusfarmasøyters forening Per Ole Iversen, Universitetet i Oslo

37 Fylkesmannen: Tilsyn med tiltak for å identifisere, utrede og følge opp hjemmeboende med demenssykdom, herunder forebygge og behandle underernæring hos eldre med demenssykdom ved hjemmetjenesten. Avvik: Kommunen sikrer ikke at ernæringsmessig risiko hos pasienter/brukere kartlegges og følges opp på en tilfredstillende måte

38 Det er mangelfull kjennskap til nye nasjonale faglige retningslinjer for forebygging og beh. av underernæring. Det kartlegges ikke systematisk ernæringsmessig risiko hos hjemmeboende eldre med vedtak om hjemmesykepleie. Brukernes ernæringsstatus inklusiv høyde og vekt vurderes ikke rutinemessig ved innvilgelse av tjenester. Ved gjennomgang av journaler framkom det ikke at det var rutiner for oppfølging av vektkontroll hos personer med lav vekt og som spiser dårlig. Ledelsen har ikke etablert systematisk internundervisning eller etablert fungerende system for hvordan nye lover/forskrifter og retningslinjer skal gjøres kjent for de ansatte

39 Normalvektig overvekt KMI vekt (kg)/(høyde(m)) 2 Normalvekt KMI (voksne) KMI: (eldre?) Overvekt: KMI<25,0 29,9 (voksne) Fedme, grad I: 30 34,9 Fedme, grad II: 35 39,9 Sykelig fedme, grad III: > 40 Kilde: WHO