Del 2 Kartlegging og prosedyrer.

Transkript

1 Del 2 Kartlegging og prosedyrer. Screening og kartlegging Ernæringsmessig risiko Diagnoseverktøy Ernæringsplaner Prosedyrer Vedlegg Haugefjedl Hønedalen Sirdal 1

2 2.1 Kartlegging av ernæringsstatus Identifisering av pasienter i ernæringsmessig risiko Ernæringsmessig risiko Diagnoseverktøy med originaler til kopiering Ernæringsjournalen, Helsedirektoratet MNA: Mini Nutritional Assessment MUST: Mini UnderernæringScreeningverkTøy NRS2002: Nutritional Risk Screening SGA: Subjective Global Assessment Prosedyrer for ernæringstiltak/behandling Ernæringsplaner Beregning av energi-, protein- og væskebehov Kostintervju - kostregistrering Ernæringsplan/kostplan tilpasning av kosten Kostveiledning

3 2.1 Kartlegging av ernæringsstatus. Del 2 presenterer prinsipper og eksempler på prosedyrer og verktøy for screening, kartlegging og planlegging av tiltak. De faglige nasjonale retningslinjer for forebygging og behandling av underernæring anbefaler å bruke verktøy og hjelpemidler som angitt i anbefalingene: Primærhelsetjenesten skal sikre at alle beboere i sykehjem/institusjon og personer innskrevet i hjemmesykepleien vurderes for ernæringsmessig risiko ved innleggelse/vedtak og deretter månedlig, eller etter et annet faglig begrunnet individuelt opplegg for å vurdere ernæringsmessig risiko anbefales det å bruke MNA og MUST (B), NRS 2002, SGA eller Ernæringsjournalen fastlege skal vurdere hjemmeboende pasienter som tilhører risikogruppe (eldre, kronisk syke etc.) regelmessig. Spesialisthelsetjenesten skal sikre at alle pasienter vurderes for ernæringsmessig risiko ved innleggelse og deretter ukentlig, eller etter et annet faglig begrunnet individuelt opplegg for å vurdere ernæringsmessig risiko anbefales NRS 2002, MUST og MNA (B) Avdekking av ernæringsmessig risiko. Det overordnede mål for screening er å avdekke den ernæringsmessige risiko for feil- og underernæring. Bruk av enkle antropometriske mål som vekt og KMI alene fanger ikke opp alle som har nytte av behandling. Kartlegging bør også omfatte en vurdering av vektutvikling og/eller matinntak tilbake i tid. Enkelte verktøy har i tillegg med mattinntak og grad av sykdom (NRS 2002), og/eller matinntak og fysisk funksjon (SGA og MNA). Noen verktøy kartlegger kun matlyst og matvaner (SNAQ). Både NRS 2002, MUST, MNA og SGA er alle ansett som gode verktøy fordi de identifiserer pasienter i ernæringsmessig risiko. Helsedirektoratets Ernæringsjournal egner seg godt for kartlegging av ernæringsstatus i sykehjem og i hjemmetjenesten. MNA anbefales brukt for eldre over 65 år. MUST er egnet i både primær- og spesialisthelsetjenesten. NRS 2002 er anbefalt til bruk i sykehus fordi den kartlegger både ernæringsmessig risiko og grad av sykdomsmetabolisme. NRS 2002 har en primærvurdering som er rask og enkel å bruke, samt at den raskt skiller ut pasienter som trenger en videre utredning. SGA krever aktiv deltakelse fra så vel pasient som fra lege/ernæringsfysiolog. Selv om verktøyene er beregnet på å avdekke underernæring er de også nyttige i forhold til kartlegging og forebyggelse av overvekt og fedme. 3

4 2.1.1 Identifisering av pasienter i ernæringsmessig risiko. En tidlig identifisering av pasienter i ernæringsmessig risiko gjør det mulig å iverksette tiltak før underernæring oppstår. Selv om ernæringsstatusen viser seg å være god nok ved screening, bør de månedlige/ukentlige vurderinger fortsette. Et drastisk vekttap med derav følgende evt. feil- og underernæring er ofte vanskelig å reversere hos eldre og alvorlig syke. Screeningsverktøy bør være både raske og enkle å bruke av helsepersonell. Verktøyet må videre være praktisk og det skal ikke inneholde overflødig informasjon. Vertøyet bør også være sensitivt og spesifisert nok til å avdekke og identifisere en evt. ernæringsmessig risiko. De verktøy som presenteres nedenfor er testet for validitet og reliabilitet. Michèle et al., 2009 mener at et godt screeningsverktøy må svare på de nedenstående fire spørsmål, som også er sammenfaldende med den innledende screening i NRS2002. De øvrige verktøy er bygd opp ut fra de samme prinsipper. (1) Hva er pasientens nåværende tilstand? Til dette kan en benytte mål av høyde og vekt og beregne kroppsmasseindeks(kmi). Bestem høyde (se evt. i journal, spør pasient eller mål) og vei pasienten for å kalkulere KMI (kg/m2), eller bruk KMI- tabellen. KMI 18,5: KMI 18,5 20,5: KMI 20,5: Lav protein/energistatus er sannsynlig Lav protein/energistatus er mulig Lav protein/energistatus er lite sannsynlig (2) Er tilstanden stabil? Informasjon om dette kan en få ved å spørre pasienten om vekten har endret seg eller hente informasjon om vektutvikling fra pasientens journal. Ufrivillig vekttap over en periode på 3-6 måneder er en mer akutt risikofaktor for underernæring enn KMI. (3) Er det sannsynlig at tilstanden vil forverre seg? Dette spørsmålet kan besvares ved å spørre om matinntaket. Har pasienten redusert appetitt, spise- og/eller svelgeproblemer, kvalme etc.? (4) Har sykdomsprosessen negativ innvirkning på ernæringsstatus? Er pasienten alvorlig syk? Vil pasienten være syk i fremtiden? Dersom svaret er NEI på alle spørsmål er det ikke nødvendig å sette i verk ernæringstiltak, men de fire spørsmål (innledende screening) gjentas ukentlig i sykehus og månedlig i kommunehelsetjenesten. Dersom svaret er JA på minst et av de fire spørsmål bør man gå videre til en utvidet screening (hovedscreening i NRS2002) og det bør iverksettes ernæringstiltak. 4

5 2.1.2 Ernæringsmessig risiko Videre screening kan gjøres ved hjelp av alle de nevnte verktøy. Det er viktig å definere graden av ernæringsrisikoen for å kunne iverksette tiltak. Underernæring får ofte utvikle seg fordi problemet ikke bli identifisert. Underernæring defineres som en ernæringssituasjon der mangel på energi, protein og/eller andre næringsstoffer forårsaker en målbar ugunstig effekt på kroppssammensetning og funksjon samt et klinisk resultat. Vektendring over tid, KMI, eller en kombinasjon av disse er de enkleste mål på endring i ernæringsstatus. Et ufrivillig vekttap over 10 % siste halvår er regnet som et alvorlig vekttap, da det gir økt risiko for sykdom og komplikasjoner. Den ernæringsmessige risiko i forhold til underernæring graderes i tre kategorier: Ernæringsmessig risiko Moderat underernæring Alvorlig underernæring. En person er i ernæringsmessig risiko hvis han/hun skårer følgende: NRS 2002: Skår 3 eller mer MUST: skår > 1 MNA: skår < 11 SGA: grad B Ernæringsjournal (Helsedir): Kulepunkt 2 En person er definert som moderat underernært hvis han/ hun oppfyller minst ett av følgende kriterier: Ufrivillig vekttap > 10 % siste 3-6 måneder eller > 5 % siste 2 måneder KMI < 18.5 kg/m2 (> 70 år: KMI < 20) KMI < 20 kg/m2 (> 70 år: KMI < 22) og samtidig ufrivillig vekttap > 5 % siste 6 måneder Matinntak < halvparten av beregnet behov siste uke En person er definert som alvorlig underernært hvis han/hun oppfyller minst ett av følgende kriterier: 15 % ufrivillig vekttap siste 3-6 måneder eller mer enn 5 % ufrivillig vekttap siste måned KMI < 16 (> 70 år: KMI < 18.5) KMI< 18,5 (> 70 år: KMI < 20) og samtidig ufrivillig vekttap > 5 % siste 3 måneder Matinntak < en fjerdedel av beregnet behov siste uke. Overvekt og fedme er en ernæringsmessig risiko og registres gjennom alle de ovenstående diagnoseverktøy. Overvekt og fedme skyldes en ubalanse mellom energiinntak og energiforbruk og har ofte sammenheng med manglende fysisk aktivitet og et uheldig kosthold. En av fem nordmenn har en KMI over 30. Overvekt og fedme har store negative konsekvenser for den enkelte i forhold til helse, trivsel og livskvalitet. 5

6 Ernæringsmessig risiko i forhold til fedme graderes i fire kategorier. Overvekt (KMI 25-30) ansees ikke som en sykdom i seg selv: 30: fedme 30 34: fedme grad I 35 39: fedme grad II 40: fedme grad III Øker risikoen for hjerteinfarkt, hjerneslag, høyt blodtrykk, flere kreftformer, type 2-diabetes, gallesten, psykiske lidelser, muskel- og skjelettlidelser, ikke-alkoholisert fettlever, urinsyregikt, stressinkontinens, brokk, åreknuter og infertilitet Risikoen øker med stigende grad av fedme, spesielt ved bukfedme Eldre mennesker bør ha en høgere KMI enn voksne. Den evt. underliggende tilstand kontrolleres før overvekt/fedme behandles. Vurdering og utredning bør skje i samarbeid med lege. 6

7 2.2 Diagnoseverktøy med originaler til kopiering. Her presenteres ulike verktøy kort: dere kan finne disse på nett eller som vedlegg i Lister ernæringsperm i papirutgaven. Den skal finnes på institusjoner og kjøkken Ernæringsjournalen, Helsedirektoratet. Ernæringsjournalen har to sider: selve ernæringsjournalen og en veiledning til utfylling. Ernæringsjournalen er enkel å bruke og kartlegger nå-situasjonen, vektutvikling over tid, KMI og ernæringsrelaterte data. Disse data kan gi en beskrivelse av brukerens/pasientens aktuelle utfordringer og problemer i forhold til matinntak, for eksempel nedsatt appetitt, spiseog fordøyelsesproblemer. Journalen forteller ikke noe om brukerens/pasientens inntak av energi og næring eller måltidsrytme. Vurdering av ernæringsmessig risiko graderes i 1) God ernæringsstatus 2) Risiko for underernæring og 3) Alvorlig underernæring. Ved risiko for underernæring og alvorlig underernæring bør tiltak iverksettes MNA: Mini Nutritional Assessment. MNA har en side, men består av to deler: Vurdering, del I og Vurdering, del II. Vurdering, del I gir en innledende kartlegging ved hjelp av spørsmål og poeng. Del I omfatter en kartlegging av nå-situasjonen, vektutvikling over tid, KMI og brukerens/pasientens mobilitet og evt. neuropsykologiske lidelser. Dersom brukeren/pasienten scorer 12 poeng eller over er det ingen umiddelbar risiko, og kartleggingen kan avsluttes. Del I bør imidlertid gjennomføres månedlig i primærhelsetjenesten og ukentlig i spesialisthelsetjenesten. Vurdering, del II gjennomføres dersom det scores 11 poeng eller mindre. Del to gir en grundigere kartlegging av brukerens/pasientens inntak av energi, næring og væske, måltider, hans/hennes egen vurdering av ernæringsstatus samt måling av overarm og legg. Vurdering av ernæringsmessig risiko graderes i to grader av underernæring: 1) I fare for underernæring og 2) Underernært. Begge grader bør indikere at det iverksettes ernæringstiltak MUST: Mini UnderernæringScreeningverkTøy. MUST består av en side med fem trinn. MUST er lett tilgjengelig men mindre detaljert en de to første. De første tre trinn kartlegger KMI, vekttap siste 6 måneder og evt. akutt sykdom. På bakgrunn av en poengscore fra 0-3 gis en samlet risiko for underernæring (trinn fire). MUST gir i motsetning til de to tidligere en anbefaling for tiltak på bakgrunn av tre graderinger av ernæringsmessig risiko: 7

8 1) Lav risiko, 2) Middels risiko 3) Høy risiko. Ved lav risiko gjentas screening i tråd med anbefalinger. Ved middels risiko observeres pasientens inntak og ved høy risiko startes behandling NRS2002: Nutritional Risk Screening NRS består av 3 sider: Screeningsskjema, forklaring til hovedscreening og beregning av energi- og proteinbehov. NRS 2002 gir dermed en veiledning i forhold til konkrete ernæringstiltak. Den innledende screening omfatter kartlegging av KMI, vekttap de siste ukene, næringsinntak de siste ukene og sykdomstilstand. Dersom et av de fire innledende spørsmål besvares med JA gjennomføres hovedscreening for å kartlegge risikograden. Gjennom hovedscreening scores det 0 3 poeng for både ernæringstilstand og sykdommens alvorlighetsgrad. Det er viktig å skjelne mellom sykdomsgrad. Videre scores det for alder, se forklaring til hovedskjema. Vurdering av ernæringsmessig risiko graderes på bakgrunn av score: 1) Ikke risiko eller lav risiko (score 0), 2) Moderat risiko (score 1-2) og 3) Høy risiko for underernæring (score over eller lik 3) Ved en samlet score på 3 bør det lages en ernæringsplan. Behov for energi og protein regnes ut ved hjelp av skjema. Journalarket God ernæringspraksis gir mulighet for en tett oppfølging av pasienten SGA: Subjective Global Assessment SGA omfatter tre sider: en side for ernæringsstatus som fylles ut av pasient/pårørende, en side som fylles ut av lege/sykepleier/ernæringsfysiolog og en side med veiledning av vekttap og KMI. SGA kombinerer subjektive og objektive mål. Den første delen utfylles av pasienten og inneholder en kartlegging av KMI, vekttap de siste ukene i tillegg til matinntak og fysisk aktivitet. I tillegg pasientens egen vurdering av kostrelaterte problemer. Den andre del omfatter en medisinsk vurdering av pasientens helsetilstand/sykdomstilstand og endelig en vurdering av ernæringsstatus. Vurdering av ernæringsmessig risiko graderes i: 1) Velernært (A), 2) Noe/mistenkt underernært (B) og 3) Alvorlig underernært (C). Ved ernæringstilstand B og C iverksettes tiltak. 8

9 2.3 Prosedyrer for ernæringstiltak/behandling Prosedyrer for ernæringsarbeidet må utarbeides etter de gjeldende retningslinjer. Dersom kommunen har utarbeidet egne prosedyrer for ernæringsarbeidet, og de tilfredsstiller kravene, vil det være naturlig å bruke disse fortsatt. Det bør være rutiner for kartlegging av ernæringsmessig risiko, god ernæringspraksis og for avvik, for eksempel o Rutine for måling av høyde og vekt o God ernæringstilstand. Å sikre kroppens næringsbehov og stabilisere vekt. o Rutine for servering av frokost-, lunsj-, kvelds- og nattmåltider o Rutiner for bestilling av mat. Denne liste er ikke utfyllende. Hvor mange kommunen bør ha er avhengig av de lokale forhold. Oppfølging og avvik. Ernæringsplaner må følges opp gjennom observasjon av brukerens/pasientens ernæringsmessige tilstand. Screening må gjennomføres ukentlig/månedlig eller evt. etter individuelle faglige vurderinger. Det kan være en god hjelp å fylle ut Skjema for vektoppfølging (Oslo kommune) for å få en bedre oversikt (se i Lister ernæringsperm papirutgave eller gå inn på Oslo kommune på nett) Observasjon av brukeren/pasienten omfatter mat- og drikkeinntak, urin, avføring, velvære, allmenntilstand etc. Videre kan det tas blodprøver og urinprøver. De objektive observasjoner kombineres med brukerens/pasientens egne opplevelse av egen helse og velvære. Kommunikasjon er viktig, spør om maten er god, om hun/han ønsker andre matvarer, er det for mye/for lite, smak etc. Vær forsiktig med og bare å tilby ynglingsmaten, da kan man plutselig gå lei. Kan være en ide å introdusere en ny matvare av og til. 9

10 2.4 Ernæringsplaner. Vurdering av ernæringsmessig risiko må følges opp av en ernæringsplan med tiltak og oppfølging. Ernæringsplanen skal inneholde brukerens/pasientens energi- og næringsstoffbehov, væskebehov og ernæringsrettede tiltak. Før planen utarbeides bør følgende faktorer vurderes: appetitt, matvaner, tannstatus, tyggeevne, svelgevansker, evne til å spise selv etc Beregning av energi-, protein- og væskebehov. Det finns flere metoder og formler for å regne ut behov for energi, protein og væske. Veiledning for beregning av energibehov: Energibehovet er avhengig av alder, kroppsvekt/sammensetning, aktivitetsnivå, ernæringsstatus og sykdomstilstand. Basalstoffskiftet utgjør ca 60 % av det totale energibehov og dekker behovet kroppen har for å opprettholde alle kroppsfunksjoner og kroppstemperatur. Ca 10 % brukes til å fordøye maten og de siste 30 % brukes til aktivitet og bevegelser. Dersom inntak av energi tilsvarer forbruket av energi er man i energibalanse, og kroppsvekten er stabil. En positiv energibalanse betyr at man spiser mer enn man bruker og dermed legger på seg, En negativ energibalanse, der man bruker mer enn man spiser, gir et vekttap. En gjennomsnittperson bruker ca 25 kcal/kg kroppsvekt pr døgn på basalstoffskiftet. For å beregne det totale energiforbruk kan man bruke en aktivitetsfaktor. Utregning: kroppsvekt x 25 x aktivitetsfaktor: Aktivitet Sitte stille/sengeliggende Sittestillende arbeid begrenset fysisk aktivitet i fritiden Sittestillende arbeid med en viss gangaktivitet til og fra jobb Stående/gående arbeid som husarbeid, butikkarbeid med mer Regelmessig fysisk aktivitet tilsvarende min 4-5 x uken Per time hard fysisk aktivitet (fotball, løp etc.) Aktivitetsfaktor ,5 Sengeleie kan redusere energibehovet, men på den andre siden vil noen sykdommer, skader, feber og nedsatt næringsopptak øke behovet for energi. 10

11 Som tommelfingerregel kan brukes 30 kcal/kg kroppsvekt/døgn. Sengeliggende Oppegående Oppbyggingsfase/svært høyt aktivitetsnivå 29 kcal/kg/døgn 33 kcal/kg/døgn 40 kcal/kg/døgn Med utgangspunkt i utregning fra ovenfor, bør det justeres ut fra spesielle forhold: Mager Alder år Alder 70 år Overvektig Febril Øk med 10 % Øk med 10 % Reduser med 10 % Reduser med 10 % Øk med 10 % for hver grad temperatur Veiledning for beregning av proteinbehov Proteinbehovet er avhengig av alder, vekt, ernæringsstatus, sykdomstilstand. Eldre har et forholdsvis høgt proteinbehov i forhold til energibehovet. Det setter krav til kostens sammensetning. I forbindelse med tap av vev og blod for eksempel ved operasjon øker behovet. Som tommelfingerregel kan brukes 1 gram/kg kroppsvekt/døgn. Friske Syke Kritisk syke 0,8 1,0 g/kg/døgn 1,0 1,5 g/kg/døgn 1,5 2,0 g/kg/døgn Veiledning til beregning av væskebehov Behovet for væske er avhengig av størrelse, aktivitetsnivå, ernæringsstatus og sykdomstilstand. Det må gjøres individuelle beregninger av væskebehov ved sykdomstilstander med store væsketap, for eksempel store skader, kirurgi, brannskader etc. Da kan væskebehovet stige drastisk. Som tommelfingerregel kan brukes ml/kg kroppsvekt/døgn. NB: minimum 1500 ml ved lav kroppsvekt. 11

12 2.4.2 Kostintervju - kostregistrering. En god ernæringsplan, som er tilpasset den enkelte bruker/pasient bør bygge på et godt forarbeid. Etter screening og vurdering av ernæringsmessig risiko bør man foreta en kostanamnese og kostregistrering. Kostregistreringen kan være for en dag eller 3-4 dager. Ofte har så vel brukeren/pasienten og helsepersonell tendens til å over- eller undervurdere matinntaket. En registrering gjør det mulig å vurdere inntaket opp mot behov for energi og næringsstoffer. For beregning kan man bruke de vedlagte lister for kalorier, protein og væske. I tillegg er de næringsberegnede menyer fra kjøkkenet nyttige, dersom brukeren/pasienten spiser mat fra kjøkkenet. Matkortet er et kjent skjema for å registrere matvaner, måltidsrytme etc. I tillegg gir matkortet en god oversikt over brukeres/pasientens nå-situasjon. Matkortet med en veiledning finner dere i Lister ernæringsperm papirutgaven eller dere kan finne det på nett. På bakgrunn av kostregistrering utarbeides en kostplan. I papirutgaven av Lister ernæringsperm finns det eksempler på kostplaner som vedlegg. Det kan være fornuftig å utvide spørsmålene i matkortet for å få et inntrykk av tidligere kosthold og fremtidige behov og ønsker. Supplerende spørsmål: Diagnose/tilstand Har personene en diagnose/tilstand som krever spesialkost/diett? For eksempel matvareallergi, cøliaki, diabetes etc. Matvarer som må unngås Hjelp og tilrettelegging i måltidene Spisevansker Tannstatus Medisiner Er det matvarer personen absolutt ikke spiser/drikker? Matvarer og matvaner kan være knyttet til religion, livsstil, tradisjoner Har personen behov for spesiell tilrettelegging eller oppfølging For eksempel dårlig syn, dårlig motorikk, hjelp til å skjære opp mat Har personen spisevansker, for eksempel vansker med å tygge/svelge? Mange eldre er seg ikke bevisst begynnende spisevansker. Å se på hvilke matvarer den eldre foretrekker kan gi en pekepinn. Tannhelse har innvirkning på matinntaket Enkelte medisiner kan påvirke matinntak og ernæringsstatus 12

13 2.4.3 Ernæringsplan/kostplan tilpasning av kosten Ernæringsplanen skal inngå i brukerens/pasientens helhetlige behandlingsopplegg. Matkort og ernæringsplaner bør inneholde informasjon om følgende: Ordinert kost Spesielle dietter og hensyn for eksempel allergier Beboers/pasients ønsker og matvaner Antall måltider Matvarer og drikkevarer Porsjonsstørrelse Tilrettelegging: for eksempel konsistens, hjelp til å spise etc. Spisemiljø Hjelpemidler Tidsangitt oppfølging Evt. endringer Alle ernæringsplaner bør utarbeides i samarbeid med brukeren, pasienten og evt. pårørende. Planen bør være en del av journalen og et helhetlig tjenestetilbud. Husk også kommunikasjon og informasjon mellom bruker/pasient avdeling kjøkken. 13

14 2.4.4 Kostveiledning. Å endre livsstil og vaner vil for de fleste oppleves vanskelig. Helsepersonell må kunne veilede om kosthold og ernæring på en respektfull og empatisk måte. De kunnskaper og ferdigheter om ernæring som formidles bør være i tråd med de offisielle kostråd - hvis ikke kan det resultere i tvil hos brukeren/pasienten og redusere tilliten til det offentlige. Endringsfokusert veiledning med motiverende intervju bygger på brukerens/pasientens egen motivasjon og ressurser. Dette er en empatisk, ikke moraliserende tilnærmelse. Kost og mat betyr mye for vår identitet, den er en del av vår historie og tradisjon, og det kan oppleves provoserende å måtte forandre sine kostvaner. Helsepersonell som skal veilede om kost bør ha innsikt i og kunne bruke motiverende intervju eller ha tilsvarende kompetanse. Sjekkliste ved veiledning i ernæringsarbeid. Oslo kommune har utarbeidet en sjekklisten som kan brukes i forbindelse med hele prosessen fra screening til ernæringsplan for å sikre en god ernæringsomsorg. Sjekklisten er en god måte å kvalitetssikre ernæringsarbeidet ved å gå igjennom alle sider av kostholdet og brukerens/pasientens situasjon og ønsker i forhold til tre viktige prinsipper: Fortalt om Vist i praksis Fulgt opp. Å vise i praksis er ikke alltid mulig, men dersom det er bør brukeren aktiviseres så mye som mulig i sitt eget kosthold. Det gir gevinst i forhold til livskvalitet, mestring og en evt. rehabilitering. Ha fokus på rehabiliteringspotensialet. Sjekklisten er tilgjengelig i Lister ernæringsperm papirutgaven og på hjemmesiden til Oslo kommune. Kilder: se litteraturliste og referanser i Lister Ernæringsperm, Del 1. 14

15 15