Løner det seg med ernæringsbehandling?

Transkript

1 Kvifor nasjonale retningslinjer? Løner det seg med ernæringsbehandling? Guro Berge Smedshaug Avdeling forebygging i helsetjenesten 21.Oktober Foto: Bård Gudim, Nygård sykehjem

2 Helsedirektoratet Visjon: God helse gode liv Verdiar: Faglig styrke- Åpenhet- Samarbeid 2

3 Kven er vi er til for Befolkningen Dei som jobbar i helse og omsorg 3

4 Våre roller Fagorgan Forvaltningsorgan Iverksetjar av sosial og helsepolitikken

5 Kvifor nasjonale retningslinjer? Store pasientgrupper Stor ressursbruk Fare for svikt Ulik praksis Mangel på samhandling Nasjonale retningslinjer og veiledere er eit virkemiddel for å sikre god kvalitet, riktigare prioritering og hindre uønska variasjon 1 1 Metodebok for utarbeidelse av nasjonale retningslinjer

6 Nasjonale retningslinjer og veiledere Helsedirektoratet er den eneste aktøren med mandat til å utvikle nasjonale faglige retningslinjer og veiledere innen helse- og omsorgstjenesten Helse- og omsorgstjenesteloven 12-5: «Retningslinjer og veiledere skal baseres på kunnskap om god praksis og skal bidra til kontinuerlig forbedring av virksomhet og tjenester..» Anbefalinger som er gjeve i nasjonale faglige retningslinjer er ikkje rettsleg bindende, men retningsgjevande og normerende ved at dei anbefalte handlingsvalg skal gje forsvarleg og god praksis

7 Anbefalingene fra Nasjonale retningslinjer for å forebygge og behandle underernæring Identifisering Dokumentasjon om ernæringsstatus skal* være en naturlig del av det kliniske undersøkelses- og behandlingstilbud Alle pasienter/beboere skal* vurderes for ernæringsmessig risiko ved innleggelse og ukentlig i sykehus, månedlig i sykehjem og i hjemmesykepleien Fastlegen skal vurdere hjemmeboende pasienter som tilhører en risikogruppe (eldre, kronisk syke o.s.v) regelmessig * 4,om forsvarlighet i helsepersonelloven, samt kap 4,om krav til forsvarlighet, pasientsikkerhet og kvalitet i Helse og omsorgstjenesteloven 7

8 Anbefalinger forts. Personer som er funnet i ernæringsmessig risiko skal ha en vurdering og en ernæringsplan* Tiltak vurderes i prioritert rekkefølge. Ha alltid fokus på spisesituasjon og godt spisemiljø. Skjerm måltidet i den grad det er mulig Faglige, etiske og juridiske aspekter må ivaretas i beslutningsprosesser - både om og type ernæringsbehandling *vurdering av ernæringsstatus,-behov, -matinntak, tiltak og oppfølging 8

9 Hvordan forebygge og behandle underernæring? Man må gjennomføre alle deler av det vi kaller god ernæringspraksis eller målrettet ernæringsbehandling: Ernæringsstatus Behov Inntak Tiltak Evaluering

10 Ved innkomst Vurdere ernæringsstatus 10

11 Ernæringsstatus forts. Vekt /vektendring er grunnleggande: > 10% siste halvår = ALVORLIG VEKTTAP. Uansett utgangsvekt vil pasienter ha dårligare immunforsvar ved alvorlig vekttap. For å vurdere grad av undervekt og overvekt, må ein også ta med KMI 11

12 Kartlegging Vurdere ernæringsstatus Samtale om behov for tilrettelegging og hjelp 12

13 Ernæringsplan inneholder: Vurdere ernæringsstatus Samtale om behov for tilrettelegging og hjelp Lage ernæringsplan for pasienter i risiko - Ernæringsstatus - Behov Energi, protein, væske - Matinntak vs behov Aanamnese/registrering - Mål og tiltak - Oppfølging og evaluering 13

14 Behov for energi, væske og protein Tommelfingerregel: 30 kcal* Væskebehov 30 ml * Proteinbehov 1 gram* * per kilo kroppsvekt, må justeres etter aktivitetsnivå og sykdomstilstand 14

15 Vurdere energiinntak i forhold til -behov Eks. Fru Larsen, 50 kg, 80 år: Frokost: 1 brødskive m/ost og svart kaffe Middag: 1/2 porsjon middag m/ 1 gl saft Kaffe: ¾ porsjon dessert, vann og kaffe Kveldsmat: 1 kjeks med brelett, ost og te Har fru Larsen spist bra i dag? 15

16 Matinntak - registrering Mengde Mengde Kl Matvare Inn Ut Kl Drikke Inn Ut 16

17 Tiltak når matinntaket blir for lite 1. Underliggende faktorer 2. Måltidsmiljø (selskap, lys, rom, lukt, farger) 3. Mattilbud (spisetider, mengde, konsistens) 4. Energitett mat/berikning 5. Mellommåltider/næringsdrikker 6. Enteral ernæring (nasogastrisk sonde, PEG) 7. Kombinasjon av enteral og parenteral ernæring 8. Parenteral ernæring (perifert/sentralt)

18 Eksempel energitett mat/berikning FETT: Smør, olje, fløte, majones, rømme : 1 ss = 100 kcal ekstra KARBOHYDRATER: Sukker, melis, sirup, honning: 1ss= kcal PROTEIN: Egg, revet ost, 1ss = kcal Eksempel: Havregrøt på vatn: 70 kcal Havregrøt på H-mjølk: 200 kcal Tilsatt ca 1 ss nøytral olje 300 kcal Smørklatt 400 kcal 6 gonger så mykje energi, same volum. 18

19 Eksempel mellommåltider/næringsdrikker Frokost: 1brødskive m/og ost og kaffe: Smoothie/ grøt eller yoghurt Middag: 1/2 porsjon middag m/saft: Næringsdrikk fra apotek Kaffe: kaffe og dessert: Rett i koppen suppe med 3-4 ss fløte Kveldsmat: kjeks m brelett og /ost og te: 180 kcal 240 kcal 150 kcal 180 kcal kcal kcal kcal Til sammen: 750 kcal kcal Næringsdrikker kan doble energiinntaket i løpet av ein dag! 19

20 Sonde/intravenøs ernæring? Avhengig av vektutvikling, matinntak, svelgefunksjon, mage-tarm funksjon, sjukdomstilstand, prognose mm Fleire retningslinjer for dette finn du på

21 Løner det seg med ernæringsbehandling? Underernæring kostar 1,5-3 ganger så lang liggetid som velernærte 20% auka sjukehushuskostnader under opphaldet Ei målretta identifisering og behandling av underernæring vil gi helsemessige gevinstar for den enkelte (færre komplikasjoner, mindre bruk av medisiner/antibiotika, færre liggedøgn, færre reinnleggelsar) og økonomiske gevinster for samfunnet (færre liggedøgn, raskere tilbake i fysisk funksjon, færre reinnleggelser

22 Det er ikkje nok å identifisere.. Does screening improve outcome where it is performed, as compared to where it is not performed? Omidvari et al. Cochrane database of Systematic Reviews Issue 6. Art N0. CD Does nutrition support help those screened positive? Vi må spørje etter forskning som gir kunnskap om effekt av ernæringsbehandling til pasienter i risiko sammenligna med pasienter i risiko som ikke får behandling (usual care) Stratton RJ, Grønn CJ, Elia M. Disease-related malnutrition. CABI Publishing

23 Metaanalyse: Målretta ernæringsbehandling gir helsemessige gevinster Meta-analyse av 27 randomiserte kontrollerte studier med 1710 pasienter (komplikasjoner) og 30 randomiserte kontrollerte studier med 3250 pasienter (død). Både pasienter i sykehus og i kommunehelsetjenesten. Helseutfall Intervensjon vs kontroll Komplikasjoner 28% vs 46% 1 Infeksjoner 2 24% vs 44% 1 Dødelighet 17% vs 24% 1 1) P <0,001; 2) 10 RCT Stratton RJ, Grønn CJ, Elia M. Disease-related malnutrition. CABI Publishing

24 Potensial for kostnadsbesparelser et lite regnestykke

25 Målrettet ernæringsbehandling gir økonomiske gevinster Gitt at de personer som er i ernæringsmessig risiko (30%), blir identifisert, får målrettet behandling, og reduserer sin liggetid med 20%. Juul, H: Forebygging og behandling av underernæringpotensiale for kostnadsbesparelser? Avd. for helseledelse og økonomi, UiO,

26 Tiltakskostnader Tiltakskostnader Tid Identifisering Alle pasienter hver 5. dag 3 min 5 kr Kostnad per pasient per dag Utredning Behandling /oppfølging Variable kostnader 30% av pasientene hver 5.dag 20 min 6 kr 30% av pasientene daglig 1 time 99 kr Næringsdrikker, sondeog/eller intravenøs ernæring 14 kr Indirekte kostnader Kompetanseheving 1 av 5 ansatte daglig En time 60 kr Dokumentasjon Alle pasienter hver 5. dag 3 min 6 kr Sum 190 kr

27 Kostnadsbesparelser Besparelser 30 % oppnår 20% reduksjon i liggetid Sum 7800/5 x 30% 468 kr Netto besparelser (kostnadsbesparelser minus tiltakskostnader)

28 Sykehusøkonomi Juul, H: Forebygging og behandling av underernæring- potensiale for kostnadsbesparelser? Avd. for helseledelse og økonomi, UiO,

29 Sykehusøkonomi forts. «Den mulige besparelsen er rundt 800 mill./år. Dette tilsvarer i størrelsesorden 1% av de kostnadene i spesialisthelsetjenesten (somatikk). Hvilket annet enkelttiltak i sykehus kan vise til samme effekt?» Juul, H: Forebygging og behandling av underernæring- potensiale for kostnadsbesparelser? Avd. for helseledelse og økonomi, UiO,

30 Forutsetninger for god ernæringspraksis Helseforetakene og kommunene skal sikre at ernæring blir en integrert del av behandlingstilbudet i helse- og omsorgstjenesten Oppfølging av ernæringsstatus er en del av behandlingsansvaret. Ledelsesforankring og en definert ansvarsfordeling er en forutsetning for å sikre kvalitet og kontinuitet Dokumentasjon skal implementeres i gjeldende dokumentasjonssystemer og videreføres når pasienten/bruker overføres til et annet omsorgsledd. Helseforetakene og kommunene skal bidra til at helsepersonell i tjenesten får tilstrekkelig opplæring i ernæring Sikre kompetanse for å sikre faglig forsvarlighet 30

31 Helsetilsynets rapporter Helsetilsynet avdekket i 2010 store mangler i arbeidet med oppfølging av ernæringsstatus i pleie- og omsorgstjenesten. o/no/publikasjoner/rapport -fra-helsetilsynet/rapport- Helsetilsynet- 2011/Krevende-oppgaver- med-svak-styring- Samlerapport-tilsyn-2010/ Tilsynet har virket bevisstgjørende og gitt impulser til forbedrings- og endringsarbeid, i 2013 viste at prosedyrer og oppfølging av ernæring på sykehjemmene har blitt bedre. ad/publikasjoner/rapporter2 013/helsetilsynetrapport6_2 013.pdf 31

32 Nutrition practice a large care gap % D S N D S N D S N Nutritional screening Measuring body weight Calculating energy intake Pracsise Practi Attutude se Attitude Practice Nutrition Practice in Scandinavia. Mowé et al Clinical Nutrition (2006) 25,

33 Main reasons for insufficient nutritional therapy (Up to three answers from each participant) Norway Sweden Denmark Total p-value Insufficient knowledge 67% 55% 48% 57% < 0,0005 Lack of interest 42% 35% 47% 42% < 0,0005 Lack of responsibility 46% 33% 45% 41% < 0,0005 Insufficient documentation 33% 34% 25% 31% < 0,0005 Time consuming 17% 19% 36% 24% < 0,0005 Difficult to identify relevant < 25% 32% 13% 24% patients 0,0005 Complications 5% 7% 7% 6% < 0,036 Difficult 4% 4% 4% 4% ns Expensive 4% 2% 6% 4% < 0,0005

34 Foreligger det skriftlige prosedyrer for vurdering av ernæringsstatus i hjemmetjenester/sykehjem? Ledere sykehjem 2008 Lederne Hjemmespl 2013 Ledere * Sykehjem Ja 16 % 33 % 71% 2 Nei 78% 63 % 23% 3 Vet ikke 6% 4 % 6% Aagaard. Mat og måltider i sykehjem 2008:3 Aagaard og Grøndahl. Mat og måltider i hjemmesykepleien 2013:4 *Upubliserte data 34

35 Kosthåndboka byggjer på retningslinjer for å forebygge underernæring Skal være et praktisk hjelpemiddel for å : Planlegge måltider og mattilbud Gjennomføre god ernæringspraksis Gje anbefalinger om kosthold og ernæringsbehandling for ulike diagnosegrupper/problemstillinger Danne grunnlag ernæringsplan, -prosedyrer og kvalitetsindikatorer innen klinisk ernæring Bidra til auka ernæringskompetanse 35

36 Kvalitetsindikatorprosjekt - ernæring i pleie og omsorg «Å skaffe en oversikt over dagens ernæringspraksis, det vil si å kartlegge og beskrive status for hvordan registreringspraksisen er på området i dag». - Kravspesifikasjon -koder/terminologi - Kartlegge utviklingsbehov i journalsystemene - Tilpasning for registrering og dokumentasjon - Kost-nytte analyse «Basert på denne kartleggingen skal det anbefales en standardisert måte å implementere dette på i primærhelsetjenesten og samhandling med spesialisthelsetjenesten»

37 Se prosjekta på Alstahaug Bergen e-læringskurs i ernæring Bærum oppskriftskort i miljøarbeidertjenesten. ernaering-og-bruk-av-verktoey-for-aa-identifisere-feil-og-underernaering html Kristiansund har utviklet film og kostkoffert Lenvik (LØKTA) Oslo «Ernæringstrappens første trinn». Ål e læringsverktøyet «SMAK» sykehjem

38 Oppsummering Kvifor nasjonale retningslinjer for å forebygge og behandle underernæring? Fordi det løner seg - både for pasienten og for samfunnet! Costing report. Nutrition support in adults ( 2006) Gyles et al: Health economics and nutrition: a review of published evidence (2012). Nutrition reviews (70) A review of the evidence for the impact of improwing nutritional care on nutritional and clinical outcomes and cost. C.E. Weekes et al (2009). Journal of Human Nutrition and Dietetics (22);