HbA1c som diagnostiseringsverktøy Fordeler og begrensninger Hvordan tolker vi det? Kritiske søkelys

Transkript

1 HbA1c som diagnostiseringsverktøy Fordeler og begrensninger Hvordan tolker vi det? Kritiske søkelys Jens P Berg Avdeling for medisinsk biokjemi Institutt for klinisk medisin, UiO og Oslo Universitetssykehus Nasjonalt diabetesforum Juni 2011, Oslo Kongressenter

2 HbA1c som diagnostisteringsverktøy Enklere diagnostikk Bryter med grunnleggende patofysiologisk forståelse av årsaker til diabetes Risikerer forsinket oppstart av behandling

3 Diagnostiske kriterier for diabetes Diabetes mellitus Fastende P-glukose og/eller 2 timer etter inntak av 75 g glukose og/eller tilfeldig P-glukose i kombinasjon med symptomer Nedsatt glukosetoleranse Fastende P-glukose og 2 timer etter inntak av 75 g glukose (1,75g/kg kroppsvekt inntil 75 g) Venøs plasma-glukose 7,0 mmol/l 11,1 mmol/l 11,1 mmol/l < 7,0 mmol/l 7,8 og <11,1 mmol/l Dersom pasienten ikke har symptomer på diabetes eller det ikke foreligger klinisk mistanke om diabetes, kreves to glukoseverdier over de diagnostiske grensene før diagnosen stilles.

4 Glukoseverdier og retinopati USA: Pima-indianere 6,4 7,6 10,3 13,6 mmol/l mmol/l Fra Diabetes Care 1997;20:

5 Glukose og retinopati Egypt 6,0 7,2 8,6 12,1 mmol/l mmol/l Fra Diabetes Care 1997;20:

6 Glukose og retinopati USA: NHANES III (40-74 år) mmol/l mmol/l 6,1 6,7 8,6 10,8 Fra Diabetes Care 1997;20:

7 Studie Oppsummering Retinopatiøkning ved: FPG mmol/l 2t-PG mmol/l HbA1c % PIMA 7,6 13,6 6,7 Egypt 7,2 12,1 6,9 NHANES 6,7 10,8 6,2 Gjennomsnitt 7,2 12,2 6,6 CV% 6,7 13,0 5,8

8 Hva med HbA1c? Amerikanske ekspertkomiteer avviste diagnostisk bruk av HbA1c i 1997 og 2003 pga manglende standardisering av analysen

9

10 Diagnostisk grense for diabetes 6,5 % Øvre referansegrense 6,0 % Mål for diabetesbehandling 7 % Fra Diabetes Care 2009;32:

11 ADA: Diagnostiske kriterier Diabetes ved HbA1c 6,5 % Diagnosen bør bekreftes ved å gjenta testen Behøver ikke gjentas hos pasienter som har symptomer på diabetes og P-glukose >11, 1 mmol/l Hvis HbA1c-testen ikke kan benyttes, brukes de tidligere diagnostiske metodene (fastende P-glukose og/eller to-timers P-glukose med bekreftelse) Fra Diabetes Care 2009;32:

12 WHO, jan HbA1c kan brukes diagnostisk

13 The Good HBA1C ER ENKLERE Å HÅNDTERE ENN GLUKOSE BÅDE FOR PASIENT OG HELSEPERSONELL

14 Prøve til HbA1c kan tas når som helst uten spesielle forberedelser Trenger ikke å faste Pasienten må ofte likevel møte fastende til andre laboratorieanalyser To-timers oral glukosetoleransetest krever tid og forberedelse Dietten skal inneholde minst 200 g karbohydrater/døgn i dagene før en glukosetest Trening og fysisk aktivitet dagen før påvirker glukose HbA1c påvirkes ikke av stress Diagnosen kan stilles i akuttmottaket

15 Biologisk variasjon er mindre for HbA1c enn for P-glukose Variasjonskoeffisient mellom to målinger hos samme person: HbA1c 3,6% Fastende P-glukose 5,7% To-timersverdi etter oral glukose toleransetest 16,6% Analytisk variasjon er ca 2% for både HbA1c og glukose Stor variasjon for glukose kan være uttrykk for at glukosemetabolismen hos denne personen er ustabilt og påvirket av prosesser som kan gi diabetes

16 HbA1c er mer stabilt enn glukose etter at prøven er tatt Nedbrytning av glukose i serum/plasma må hemmes med antiglykolytiske substanser Det kan likevel være et fall i glukose i prøven de første 1-2 timer etter prøvetakningen Preanalytisk variasjon for glukose er ca 5-10%

17 The Bad DIABETES: SVIKTENDE GLUKOSE- REGULERING ELLER RISIKOMARKØR FOR SENKOMPLIKASJONER

18 Bryter med grunnleggende patofysiologisk forståelse av diabetes Med diabetes forstås hyperglykemi og ikke økt glykering av proteiner

19 Måling av HbA1c uttrykker glukosekonsentrasjonen over tid Logisk ved diagnostikk av en kronisk tilstand (AG mmol = 1.59 A1C 2.59); R 2 = 0.84, P < Nathan et al. Diabetes Care 2008;31:1473

20 Individuelle forskjeller i å danne glykeringsprodukter HbA1c = 6,5 % tilsvarer AG 7,7 mmol/l; 90 % CI [6,6 8,9] Nathan et al. Diabetes Care 2008;31:1473

21 Høy glykering forbundet med høy risiko for retinopati og nefropati McCarter et al. Diabetes Care 2004

22 Assosiasjon med senkomplikasjoner HbA1c er nærmere assosiert med senkomplikasjoner enn fastende P-glukose Én HbA1c-måling gir informasjon som fra hundrevis av glukosemålinger Behandlingsmål basert på HbA1c Belastningstester med glukose er bedre indikatorer for mortalitet og kardiovaskulær sykdom enn HbA1c Men i Norge er det svært få som benytter glukosetoleransetest diagnostisk

23 HbA1c kan ikke brukes ved all diabetesdiagnostikk Endringer i levetid for erytrocyttene Anemi Svangerskap Raske endringer i glukosemetabolismen Rask utvikling av type 1 diabetes Hemoglobinsykdommer Etniske forskjeller

24 The Ugly HBA1C-DIAGNOSTIKK KAN FØRE TIL FORSINKET BEHANDLING AV DIABETES

25 Tilfreds med HbA1c <6,5 %? Diagnostikk ved hjelp av HbA1c sammenlignet med glukose vil ikke identifisere de samme pasientene Fastende og to-timerstest vil heller ikke fange opp de samme pasientene Ennå ikke god nok standardisering av HbA1c Frisk med ett instrument og diabetes med et annet

26 National Health and Nutrition Examination Survey (NHANES) personer inkludert (77 % deltagelse) HbA1c (ett laboratorium, HPLC-basert metode) Fastende plasma-glukose blant 1780 av 2050 inviterte uten diabetes og over 20 år Oral glukose toleransetest hos 1508 av disse

27 Udiagnostisert diabetes vurdert ut fra de tre kriteriene HbA1c påviser ca 1/3 av udiagnostisert diabetes. Cowie et al. Diabetes Care 2010;33:562-8

28 Diabetesepidemiologien endres HbA1c vil ikke diagnostisere en stor andel av tidlig glukoseintoleranse Analysene identifiserer til dels forskjellige grupper av diabetespasienter HbA1c samsvarer best med glukose ved høyere BMI Etniske forskjeller Prevalensen av diabetes vil ikke endre seg vesentlig ved bruk av HbA1c sammenlignet med fastende P-glukose

29 Standardiseringen av HbA1c Forskjellig systematisk avvik (bias) fra sann verdi med ulike metoder er problematisk Gjelder også ved oppfølgning og behandling av diabetes Glukose er heller ikke optimalt standardisert Det er lettere å implementere en standardisering av glukosemålingene

30 HbA1c-kontroller NOKLUS/NKK CV 1%, Bias 5%: Ved fasitverdi 6,2% måles 6,5% [6,4-6,6] Nina G. Christensen, NKK-møtet Trondheim 2011

31 HbA1c vs. fastende og 2-timers P-glukose Standardiseringen av HbA1c er bedre enn for glukose Gir et bedre uttrykk for total eksponering for glukose og risiko for komplikasjoner Betydelig mindre biologisk variasjon Betydelig mindre preanalytisk ustabilitet Ikke behov for fastende prøve eller prøve tatt etter en bestemt tid Lite påvirket av akutte endringer i glukosenivå (stress, andre sykdommer) Brukes ved oppfølgning og justering av behandling International Expert Committee Report on the Role of the A1C Assay in the Diagnosis of Diabetes Diabetes Care 2009;32:

32 Konklusjon Diagnosen diabetes stilles ved å måle forhøyet HbA1c 6,5 %. Glukose målt fastende og/eller ved oral glukosetoleransetest eller ved symptomer på diabetes benyttes diagnostisk når HbA1c ikke gir pålitelig resultat.

33