Utredning, behandling og oppfølging av diabetespasienten i allmennpraksis. Tore Eggen, spesialist allmennmedisin Kirkegata Legesenter

Transkript

1 Utredning, behandling og oppfølging av diabetespasienten i allmennpraksis Tore Eggen, spesialist allmennmedisin Kirkegata Legesenter

2 Definisjon Klassifikasjon - diabetes type 1 - diabetes type 2 Utredning/diagnostikk Behandling Oppfølging - samarbeide med 2.linjetjenesten Diabetes i svangerskapet

3 Nasjonale faglige retningslinjer for diabetes. Bruk av retningslinjene tar sikte på å begrense senkomplikasjoner av diabetes Personer med diabetes har økt risiko for hjerteog karsykdom og for spesifikke diabetesrelaterte senkomplikasjoner. Vurdering og intervensjon overfor alle kjente risikofaktorer for hjerte- og karsykdom er derfor viktig, da god forebygging og behandling kan forhindre eller utsette disse komplikasjonene Fullversjon finnes på

4 Definisjon Diabetes mellitus Diabetes mellitus er en kronisk metabolsk sykdom med mange årsaker, karakterisert ved kronisk hyperglykemi med forstyrrelser i karbohydrat-, fett-, og proteinomsetningen. Diabetes skyldes nedsatt eller manglende insulinsekresjon i forhold til behovet, eventuelt kombinert med redusert insulinvirkning

5 Klassifikasjon Type 1-diabetes Type 1-diabetes karakteriseres av en autoimmun destruksjon av betacellene i pancreas, med absolutt insulinmangel. Hos en del voksne pasienter med autoimmun diabetes utvikles sykdommen langsomt, og initialt kan tilstanden se ut som type 2-diabetes, med god effekt av livsstilsråd og perorale antidiabetika. Insulinproduksjonen avtar imidlertid betydelig og de fleste trenger insulinbehandling i løpet av 3-6 års tid. Tilstanden betegnes som Latent Autoimmune Diabetes in Adults (LADA). Ofte fravær av bukfedme, dyslipidemi og abdominal overvekt

6 Type 2-diabetes Diabetes mellitus Type 2-diabetes karakteriseres av varierende grader av insulinresistens og relativ insulinmangel. Arvelig disposisjon, oftest i kombinasjon med overvekt og lite fysisk aktivitet, medfører redusert insulinsekresjon og/eller følsomhet for insulin. Obs! pasienter med ikkevestlig bakgrunn. Når insulinproduksjonen ikke er tilstrekkelig til å opprettholde et normalt blodglukosenivå, utløses diabetes. Det høye blodglukosenivået skyldes en kombinasjon av økt glukoseproduksjon i leveren og forsinket opptak av glukose i perifere vev, først og fremst i skjelettmuskulaturen. Andre faktorer bidrar også i noe grad.

7 Diagnostiske grenser. Diabetes mellitus fastende P glukose > 7,0 mmol/l og/eller 2 timer etter inntak av 75 g glukose og/eller tilfeldig P glukose i kombinasjon med symptomer Nedsatt glukosetoleranse Fastende P glukose og 2 timer etter inntak av 75 g glukose (1,75g/kg kroppsvekt inntil 75 g) Venøs plasma glukose 7,0 mmol/l > 11,1 mmol/l > 11,1 mmol/l < 7,0 mmol/l > 7,8 og <11,1 mmol/l

8 Når bør man undersøke om diabetes foreligger? Klinisk mistanke Ved klassiske symptomer på hyperglykemi slik som tørste, økt vannlating, vekttap, kløe nedentil, økt infeksjonstendens o.a. Også ved uklare tilstander med diffuse symptomer som slapphet og redusert allmenntilstand bør man måle glukose, evt glukosebelastningstest (evt HbA1c?) Økt risiko Voksne med sikker økt risiko for diabetes. Fastende blodglukose med noen års mellomrom. Økt risiko: Diabetes i nær familie Fysisk inaktivitet Økt abdominal fedme Høyt BT Ugunstig lipidprofil Kliniske tegn på hjerte-og karsykdom Tidligere påvist svangerskapsdiabetes Tidligere påvist nedsatt glukoseintoleranse

9 Hva bør ellers gjøres på diagnosetidspunktet Sykdomsklassifikasjon Ved tvil om det foreligger type 1 eller type 2 DM evt rekvirere anti- GAD som indikerer autoimmun reaksjon rettet mot betacellene i pancreas. C-peptid støtter type 1 DM kun ved lave verdier Henvise øyelege Undersøkelse av urin med tanke på utskillelse av albumin Undersøkelse av føttene, med spesielt fokus på sensibilitet (monifilamenttest) og sirkulasjon (palp.pulser og klinisk hudsjekk)

10 Type-1 diabetes pasienten Diabetes mellitus Behandling Kan ramme ved alle aldre. Høyest insidens i tidlig barnealder og pubertet Ofte akutt klinisk debut Absolutt insulinmangel kan føre til ketoacidose og ketonuri og betydelig symptomtrykk som avmagring, dehydrering og slapphet. Disse pasienten blir oftest innlagt tiltrengende øyeblikkelig hjelp for oppstart insulin og informasjon. Spesielt viktig hos yngre pasienter. Ved tvil konfereres med nærmeste gjeldende sykehusavdeling. Etter initial behandling kan allmennlege ta over oppfølging videre, men ofte blir mange av disse pasientene fulgt av diabetespoliklinikk i lengre tid.

11 Type 2 diabetes pasienten Diabetes mellitus Behandling Nøye informasjon. Pasientens egen medvirkning/adferd har stor innflytelse på sykdomsforløpet Avklare om det foreligger andre risikofaktorer og behandle/redusere disse Røyking Arv, hjerte-karsykdom Hypertensjon Ugunstig lipidprofil Symptomer på hjerte-karsykdom Overvekt Fastsette behandlingsmål for HbA1c, vekt, BT, lipider og andre risikofaktorer med utgangspunkt i f.eks Nasjonale retningslinjer Motivasjon. Spesielt mtp mosjon

12 Type 2 DM: Diabetes mellitus Behandling 1. Startbehandling; redusere vekten, oppnå en gunstig kostsammensetning, øke fysisk aktivitet og slutte å røyke. 2. Dersom behandlingsmålet ikke nås i løpet av ca. 3 mnd: Start med metformin tabletter i økende doser fra (250 mg) 500 mg til (3 000) mg/døgn fordelt i minst to daglige doser (obs. nedsatt nyrefunksjon). 3. Supplerende behandling: Velg å kombinere punkt 1 og 2 med én av følgende: a. Sulfonylureapreparat b. Insulin 4. Variable doser med hurtigvirkende insulin til måltid eller deling av dosen med NPH-insulin kan være aktuelt når egen insulinproduksjon er sterkt redusert.

13 Behandling Alternativer under visse forutsetninger: Glitazoner GLP-1 analoger DPP-4 hemmere

14 Oppfølging Pasienten tas inn hver 3.mnd til Hba1c <7%. Deretter tas mine pasienter inn 3-4 ganger per år med samtidig BT-måling hvor mål er 120/80. Ved SBT mmhg eller DBT mmhg, forsøkes livstilsintervensjon. Ved SBT > 145 mmhg eller DBT > 90, startes medikamentell behandling i tillegg. Intensivert behandling ved manifeste tegn på nyreskade

15 Oppfølging Sjekk av perifer status med leddsans og mikrofilamenttest 2 ganger per år, inkludert råd om fotvern. Hjelp til å stumpe røyken Kvantitativ mikroalbuminuri 1 gang per år fastende kolesterolmåling 1 gang per år. Mål: LDL-kolesterol <2,5mmol/l. (<1,8mmol/l ved kjent hjerte-karsykdom) ASA hos pasienter med kjent hjerte-kar sykdom. Henvises nefrolog/indremed. ved manglende måloppnåelse av blodtrykk-, albuminuri-, eller blodglukoseverdi. Kontrollere at pasienten følger opp øyelegekontroller Alltid motiverende samtale for å øke/vedlikeholde egeninnsats og compliance Psykiske forhold Seksualfunksjon

16 og svangerskap Tre former for diabetes under graviditet: Type 1 diabetes -henvises diabetesteam for oppfølging Type 2 diabetes Obs! innvandrerkvinner, spesielt fra India og Pakistan Kosthold og mosjon. Insulin ved gjentatte blodglukoseverdier >7,0 mmol/l Diabetes som debuterer eller først oppdages under graviditet (svangerskapsdiabetes)

17 og svangerskap Screening for diabetes i svangerskapet Ved alle svangerskapskontroller sjekkes urinen for glukose Glukosebelastning med 75 g glukose løst i 3 dl vann ved påvist glukosuri Glukosebelastning i uke ved: Alder > 38 år Arv 1.grad (DM type 1 og 2) BMI > 27 Innvandrere fra indisk subkontinent og Nord-Afrika

18 og svangerskap Svangerskapsdiabetes når blodglukose 2 timer etter belastning er over 7,8 mmol/l. Verdi > 9,0 mmol/l henvises spesialavdeling. 2-timers verdier mellom 7,8 og 9,0 mmol/l kostveiledning og ny glukosebelastning etter 6 uker, evt vurdere henvisning. Oppfølging også etter fødsel. Spesielt obs på metabolsk syndrom som mange av disse pasienten har

19 Ingen pasienter er helt like. Viktig å motivere diabetespasienten til å finne sin måte å leve med tilstanden på