Utvikling innen diagnostikk og behandling av prostatakreft de seneste 10 år/nyvinninger fra et Comprehensive Cancer Centre.

Transkript

1 Utvikling innen diagnostikk og behandling av prostatakreft de seneste 10 år/nyvinninger fra et Comprehensive Cancer Centre Karol Axcrona, Overlege, dr.med. Radiumhospitalet Urologisk avdeling, Klinikk Kreft, Kirurgi og Transplantasjon Radiumhospitalet Oslo Universitetssykehus

2 år gammel mann med PSA 25 - Ingen vannlatingsplager - Utredning: 6 prostatabiopsier på fingeren - Vevsprøver: Ingen kreft. Tilbake til fastlegen.

3 Pasienter med prostatacancer og PSA >10 ingen operasjon -- strålebehandling - Strålebehandling: 70Gy - Ingen skjelett -behandling - Ingen cellegifter

4 Historiske data Cum Survival Clinical progression-free survival 100% 80% 60% 40% 20% 0% 39% p< Radiotherapy 73% other T1-2 and GS<=7A T2: 66 T3: års progresjons-fri overlevelse etter Radioterapi 66Gy (N:203) i Norge 5 års sykdomsfri overlevelse 64% Years from treatment-start to clinically manifest relapse Med tillatelse fra Lilleby/Raabe/Tafjord Berg IJROBP 2007;;69,1074

5 Cancer in Norway 2009 Bryst Lunge Kolon Prostata Insidens Mortalitet HVER FEMTE DØDSFALL I KREFT HOS MANNEN ER PROSTATAKREFT!!!

6 Siste 10 år??? - Holdninger - Bevissthet - Utredning - Behandling - Forskning & Visjoner PROSTATAKREFT ELLEVE OM DAGEN!!!

7 Holdninger & Bevisshet Alder, Livskvalitet, Forventninger nå og 2000 Prostatakreft kronisk sykdom Utfordring: Who is Who? Enhver behandling påfører pasienten bivirkninger! Ufarlig cancer Middels farlig cancer Dødelig cancer HVER FEMTE DØDSFALL I KREFT HOS MANNEN ER PROSTATAKREFT!!!

8 RETNINGSLINJER FOR UTREDNING OG BEHANDLING Rikshospitalet HF / Radiumhospitalet Alle pasienter med nyoppdaget prostatacancer risikoklassifiseres i henhold til følgende parametre: 1. Klinisk TNM Stadie 2. Gleason score (biopsier revurderes histopatologisk) 3. Blodprøver: PSA 4. Bildediagnostikk: Skjelettscintigrafi ved PSA >10 µg/l, MR

9 ULTRALYD!

10 2005 Høy PSA 46 år PSA 68 Symptomfri, ikke arvelig belastning Tumor hø lapp Klinisk T2b evt. T3a Mucinøs cancer Gleason 7a i 4 av 8 biopsier (hø side)

11 2005 Operasjonstid 100 min. - minimal blødning Utskrevet 1. postoperative dag pt2c, Gleason 7a, frie reseksjonsflater Full jobb 6 uker senere Kontinent, ereksjonssvikt grad 1 Følges med PSA kontroller Cancerfri 7 år, PSA ikke målbar

12 2007 Gleason 4+5=9 PSA år Observert fra 1996, bl.a. MR Haukeland Gradvis stigende PSA Biopsert transrektalt med 60 biopsier flere omganger Biopsert transperinealt DNR 9/10 biopsier positive Frie reseksjonsflater- fullt kontinent, PSA ikke målbar

13 2008 Stor ekstraprostatisk tumor Mann f. 42, PSA 130, to små positive biopsier Gleason 6 Histopatologi Gleason 8, tumor med prostata 85 gram, liten ufri margin. Adjuvant strålebehandling. Helt kontinent. Syklet 100 km etter par måneder. PSA 0.

14 Kumulativ identifisering av lokalavansert prostatakreft (n=135 pas med pt3) Ikke erkjent ð Positiv margin Ikke erkjent ð Fri margin Oppdaget ved MR Oppdaget ved DRE + TRUS Hole et al. Eur. Radiol. 2012

15 Active Surveillance Overvåkning Klotz og medarbeidere 2005 Snille cancere overvåkes Kontroller hvert halvt år ved utvikling BEHANDLING! Krever ressurser Fastleger Urologer Radiologer (MR)

16 RETNINGSLINJER FOR UTREDNING OG BEHANDLING Basert på EAU guidelines Eur. Urol. 53 (2011) p vurderes pasienten: KIRURGI STRÅLEBEHANDLING DISKUSJON Pasient ønske KLINISK T STADIE T2 T3 (Gleason 8) T3 PSA <20 1 eller T2b GLEASON SCORE 7 Alle Gleason score 9-10 PSA doblingstid PSA i relasjon til volum Obstruktive symptomer (IPSS-score) <65 år Biologisk alder >65 år <75 år ECOG 1(2) >75 år (ECOG >1)

17 Doseeskalering - Strålebehandling Ved Radiumhospitalet: 66 Gy ( 1996) 70 Gy ( ) 74 Gy (2000 ) HDR + ekstern (2004 ) Gullmarkører for å rette strålingen Dagens konsesus : Lavrisiko: 74 Gy Intermediær risiko: > 74 Gy (+ hormonbehandling?) Høyrisiko: > 74 Gy + hormonbehandling Med tillatelse fra Lilleby/Raabe/Tafjord Etter EAU-guidelines 2011

18 HØY DOSE BRACHYTERAPI INTERMEDIÆR/HØY RISIKO SYKDOM " Transperineal implantasjon og introduksjon av 192 Ir-kilder med afterloading teknikk. " HDR brachyterapi 10 Gy x 2 med 2 ukers intervall. " Conformal strålebehandling 50 Gy over 5 uker 1-2 uker etter HDR. " Total behandlingstid 7-8 uker.

19

20

21 Hormonbehandling stråling +/- LHRH PSA concentration mg/l (5%) 15 (7%) (11%) 24 (12%) (18%) 28 (14%) (24%) 47 (23%) > (31%) 72 (35%) Unknown 21 (11%) 17 (8%) T1-T2 10% T3 80% T4 10% Bolla et al., Lancet, 2002

22 SPCG-7: RESULTS Cumulative incidence rates Prostatakreft mortalitet Mortalitet 11.9% 23.9% 39.4% 29.6% Widmark et al., Lancet 2009

23 Messing et al, Lancet oncology 2006 RP in N+

24 A. Briganti M. Blute: Two positive nodes represent a significant cut-off value for cancer specific survival in node positive PCa Eur. Urol Radikal prostatektomi og fjerning av bekkenlymfeknuter hos 703 pas. Multimodal behandling hormoner eller hormoner og strålebehandling. Eksellent cancer spesifikk overlevelse over 15 år - 78%.

25 Behandling av høy-risiko prostatacancer hos pasienter ikke egnet for strålebehandling MRI MRI DIFFUSJON N+

26 Behandling av høy-risiko prostatacancer hos pasienter ikke egnet for strålebehandling 6 MND HORMONBEHANDLING (DEGARELIX) MRI MRI DIFFUSJON N+

27 Cancer prostata pasienten UTFORDRING: " KREFT DIAGNOSE " Ca 30% dør av sykdommen % dør med sykdommen " Mange pasienter påføres bivirkninger ved behandling

28 PET CT ved utredning av tilbakefall

29 Tilbakefall etter hormonbehandling??? Cellegift: Docetaxel (Taxotere ) Bivirkninger: dempet infeksjonsforsvar, kvalme, tannkjøtt betennelse, neglereaksjoner Benresorpsjonshemmere Xgeva minsket risk for brudd Zytiga Abiraterone - Blokkerer syntesen av testosteron MDV Enzalutamide - Blokkerer effekten av testosteron på kreftceller

30 Tilbakefall etter hormonbehandling??? Zytiga Abiraterone - Tablettbehandling - Blokkerer syntesen av testosteron 4.6 mnd. økt medianoverlevelse hos pas med kjemoterapiresistent prostatakreft mnd. utsettelse av PSA stigning 2 Forsinker oppstart med kjemoterapi med median 8.4 mnd. 2 1 Fizazi et al. Lancet Oncol 2012;; 13(10): Ryan et al. N Engl J Med 2013;; 368(2):

31 Tilbakefall etter hormonbehandling??? MDV Enzalutamide - Tablettbehandling - Blokkerer virkningen av testosteron 4.8 mnd. økt medianoverlevelse hos pas med kjemoterapiresistent prostatakreft mnd. utsettelse av PSA stigning 1 Signifikant økning i livskvalitet 1 1 Scher et al. N Engl J Med 2012;; 367:

32 2.nd generation Bone-seeking Radio-Pharmaceutical based on alpha-particle emitting radium-223 (in it s chloride form.) Alpharadin Clinical Results Aspects of the Radio-& Tumor-biology - Basis for targeting - A new therapeutic applications for BSRs Sub.dir. Alpharadin

33 Hvorfor 223 Ra? Intravenøs beredning - oppsøker skjelettmetastaser Sterkt cytostatisk (celledelingshemmende) Alpha stråling Lite molekyl See: Sartor O, Hoskin P and Bruland OS: Cancer Treat Rev, 2012 Minskede bensmerter hos >50% pas (Fase I) 1 Forlenget overlevelse 3.6. mnd. (Asympca Fase III) 2 1 Nilsson et al Clin Cancer Res, 2 Parker, C et al, ASCO 2012, LBA 4512

34 Prostatakreft & vaksine Vaksinasjon, dvs. stimulering av kroppens eget forsvarssystem, til å få forsvarssystemet til å se kreftcellene - for å se dem som fremmede celler. Ingen bivirkninger hittil!!! Av 13 pasienter inkludert ved Radiumhospitalet Kun 2 med tilbakefall hittil 23 mnd.

35 Prostatakreftvaksine - KONSEPT Prostate cancer patients Cancer cell lines Tumor mrna Tumor biopsy Melanoma patients G. Kvalheim et al 2006

36 Siste 10 år??? - Holdninger Bevissthet Utredning Behandling Forskning & Visjoner + PROSTATAKREFT ELLEVE OM DAGEN!!!

37 Takk for oppmerksomheten!!!

38 Enzalutamide mechanism of action Enzalutamide er en AR signalerings inhibitor 1. Blocks AR binding 2. Impairs nuclear translocation 3. Blocks DNA binding and activation DHT Cytoplasm Nucleus Enzalutamide AR Enzalutamide Enzalutamide Tran et al. Science 2009;;324:787 90;; Watson et al. Proc Natl Acad Sci USA 2010;;107: AR, androgen receptor;; DHT, dihydrotestosterone