Indremedisinsk høstmøte November 2008 H.pylori Kunnskapsesenterets ved blødende magesår: Kan jeg nye stole PPT-mal på testen? Per Olav Vandvik, lege Sykehuset Innlandet-Gjøvik og forsker Kunnskapssenteret
Fra en formiddag på gastrolab Johnny 45 år gml. Kjent alkoholproblem. Innlagt med blodig oppkast og svart avføring siste døgn. Magesmerter/ dyspepsi siste måned Sirk.stabil ved ankomst, Hb 8.3 Gastroscopi viser ventrikkelsår som blør, i tillegg rikelig med blod i ventrikkelen November 13, 2008 2
Blødende magesår Gitt Adrenalin og gjør Argon Plasma Koagulasjon: God hemostase! H.pyloritest negativ etter 24 timer (biopsier fra antrum og corpus. Ureasetest) Re-scopi neste dag viser fredelige forhold. Ikke biopsert såret pga blødningsfare Pasienten utskrives med PPI. Kontroll scopi 2 mnd November 13, 2008 3
6 uker senere Innlagt med hematemese/ melena igjen. Hb 10.2 Gastroscopi viser ventrikkelsår. Ingen blødning og intet synlig blod i ventrikkelen H.pyloritest positiv (biopsier og ureasetest) Trippelkur 7 døgn (PPI x 2, Klacid 250 mg x 2 og Metronidazol 500 mg x 2) Siden ikke innlagt. Alt i skjønneste orden? November 13, 2008 4
Kan jeg stole på H.pylori urease test ved blødende ulcus? Mener å huske at det var litt lav sensitivitet Hadde pasienten H.pylori også første gang? Førte min kunnskapsmangel til ny sykehusinnleggelse? Hvordan kan jeg gå frem for å finne pålitelig svar? Kunnskapsbasert praksis hjelper mot forvirring November 13, 2008 5
Kunnskapsbasert praksis Forskningsbasert kunnskap Erfaringsbasert kunnskap Kunnskapsbasert praksis Kontekst Brukerkunnskap og brukermedvirkning November 13, 2008 6
Kunnskapsbasert medisin i praksis Sette ut i praksis Erkjenne og identifisere informasjonsbehov Formulere spørsmål Vurdere kunnskapen opp mot erfaring, verdier og preferanser Søke etter litteratur - lete! Kritisk vurdere forskningsbasert kunnskap November 13, 2008 7
Hvorfor kunnskapsbasert diagnostikk er god medisin FØR BEHANDLINGEN SATTE GUD DIAGNOSEN! Latinsk ordtak November 13, 2008 8
Vi bruker tester hver eneste dag Hvor ofte stoler vi på resultatet av testen? Hvor ofte kjenner vi testens pålitelighet? Hvorfor vi tar testen og hva er konsekvensen av positiv eller negativ test? For eksempel Pusteprøve eller blodprøve ved IBS symptomer og mistanke Laktosemalabsorbsjon Min pasient med candida-syndrom? November 13, 2008 9
Hvordan søke etter kunnskapskilder? November 13, 2008 10
En del av hverdagen? Kun for akademikere? Sensitivitet, spesifisitet Positiv og negativ prediktiv verdi pre-test og post test sannsynlighet Likelihood-ratioer November 13, 2008 11
Kunnskapsbasert medisin i praksis H.Pylori urease test Ved blødende magesår Sette ut i praksis Formulere spørsmål Vurdere kunnskapen opp mot erfaring, verdier og preferanser Søke etter litteratur - lete! Kritisk vurdere forskningsbasert kunnskap November 13, 2008 12
Formulering av presist spørsmål (PICO) Patient Intervention Control Outcome Blødende Magesår Ureasetest Gullstandard H.Pylori infeksjon November 13, 2008 13
November 13, 2008 14
De fleste forskningsfunn er feil 2/3 av forskning verdiløs Ionnanidis JP. PLoS Medicine 2005 Randomiserte kontrollerte studier (RCT) som publiseres 5% er valide 0.5% er valide og appliserbare Glasziou P. Evid Based Medicine 2006 November 13, 2008 15
Et hierarki av informasjonskilder Systems Systemer Summaries Kunnskapsbaserte oppslagsverk og retningslinjer Synopses of syntheses Kvalitetsvurderte systematiske oversikter KILDER Fremtidens pasientjournaler Clinical Evidence, UpToDate Other Reviews (Cochrane Library) Evidence Based Nursing/Medicine m.fl. Syntheses Systematiske oversikter Synopsesofsingle studies Kvalitetsvurderte primærstudier Cochrane Reviews (Cochrane Library) Sekundærtidsskrifter (Evidence Based Nursing / Medicine / Mental Health) Single studies Primærstudier Clinical Trials (Cochrane Library) Cinahl, Medline, Embase, PsychINFO, AMED November 13, 2008 16
November 13, 2008 17
Pubmed Clinical Queries: Gjør en god jobb for deg November 13, 2008 18
Takk og pris: En relevant systematisk oversikt Accuracy of Helicobacter pylori diagnostic tests in patients with bleeding peptic ulcer: a systematic review and meta-analysis Gisbert JP, et al. Am J Gastroenterol. 2006 OBJECTIVE: To perform a systematic review and a meta-analysis of diagnostic accuracy of the different tests aimed to detect Helicobacter pylori infection in patients with upper gastrointestinal bleeding (UGIB). November 13, 2008 19
3 sentrale spørsmål* i kritisk vurdering generelt og av diagnostiske tester spesielt 1. Kan jeg stole på resultatene? (Kan jeg stole på testen?) 2. Hva forteller resultatene? (Er testen nyttig i praksis? Skiller den syke/ friske?) 3. Kan jeg bruke resultatene på min pasient? (applisere denne testen på min pasient?) November 13, 2008 20
Kan jeg stole på resultatene? Godt utført systematisk oversikt: Noen har gjort jobben for deg! Methods: Selection of studies: assessing the accuracy of H. pylori diagnostic methods in patients with UGIB. Search strategy: electronic bibliographical searches Data extraction: independently done by two reviewers Data synthesis: meta-analyses of the different tests were performed combining the sensitivities, specificities, and likelihood ratios (LRs) of the individual studies November 13, 2008 21
Hva forteller resultatene? Test Sensitivity Specificity LR+* LR- Urea Breath test 0.93 0.92 9.5 0.11 Rapid urease test 0.67 0.93 9.6 0.31 Serology 0.88 0.69 2.5 0.25 Culture 0.45 0.98 19.6 0.31 * LR: Likelihood-ratio.Forklaring følger November 13, 2008 22
Likelihood-ratioer, hvorfor det? Likelihood-ratio= Sannsynlighetsratio Nyttigste effektmålet for tester i klinisk praksis Fra pre-test sannsynlighet til post-test sannsynlighet for sykdom: Tillater individualisering Et bestemt test-resultat øker eller reduserer sannsynligheten for at noen har en sykdom ): Rule inn eller ut en bestemt diagnose November 13, 2008 23
Likelihood-ratioer, hva og hvordan regne ut? Likelihood ratio positiv test (LR+): Sensitivitet/ 1- spesifisitet Hvor mye mer sannsynlig er det med positiv test hos syk, sammenlignet med positiv test hos frisk Likelihood ratio negativ test (LR-): 1-sensitivitet/ spesifisitet Hvor mye mer sannsynlig er det med negativ test hos syk, sammenlignet med negativ test hos frisk November 13, 2008 24
Fra pre-test sannsynlighet til post-test sannsynl. Fagans nomogram (figur) Ureasetesten hos Johnny med ulcus ventriculi: Pre-test sannsynlighet = 75% Positiv test (LR+ 9.6 ) post-test sannsynlighet? Negativ test (LR- 0.3) post-test sannsynlighet? November 13, 2008 25
Kan jeg applisere denne testen på min pasient med blødende magesår? Er testen tilgjengelig, ikke for kostbar, nøyaktig og presis i min kliniske setting? NEI, for unøyaktig! Kan jeg generere pre-test sannsynlighet hos min pasient? JA! Vil post-test sannsynlighet påvirke vår kliniske beslutning og være nyttig for min pasient? NEI Konklusjon: Ureasetest ubrukelig ved blødende magesår November 13, 2008 26
Men dette har vi ikke tid til H.Pylori ureasetest ved blødende magesår? Sette ut i praksis (Formulere Formulere spørsmål) spørsmål Vurdere kunnskapen Søke Slåetter opp på opp mot erfaring, litteratur: håndholdt PC: verdier og EBM-verktøy Pubmed preferanser Rask tilgang på vurdert kunnskap Kritisk vurdere forskningsbasert kunnskap November 13, 2008 27
Oppsummert: Om kunnskapsbasert praksis Kunnskapsbasert praksis: Et verktøy for klinisk beslutningstøtte å finne pålitelige svar på våre pasienters problemer å sikre den enkelte pasient korrekt diagnose og beste behandling, gjennom velinformerte beslutninger Verktøyet er der, vil vi bruke det? og utvikle det videre? November 13, 2008 28
Klar for å lære mer? Gode lærebøker www.amazon.com E-læring til alle Gode kurs Forskning ved fjæra Holmsbu juni -2009 Grupperabatt 3-7/ 8-10 Nytt kurs sykehusleger Torbjørnrud 12-15.januar 2009 November 13, 2008 29
November 13, 2008 30
Er testen til å stole på? Var det en uavhengig, blind sammenligning med referansestandard? Ble testen prøvd ut på passende spektrum pasienter? Ble alle pasientene utsatt for referansestandard? Har man vurdert om testen er reproduserbar? Er testen validert i en annen gruppe pasienter? GODT UTFØRT META-ANALYSE AV ULIKE TESTER November 13, 2008 31
Hva forteller resultatene? Lag tabell Studies showed a high degree of heterogeneity. Pooled sensitivity, specificity, LR+ and LR- (95% confidence interval (CI)) for the different methods were: Rapid urease test (16 studies/1,417 patients): 0.67 (0.64-0.70), 0.93 (0.90-0.96), 9.6 (5.1-18.1), and 0.31 (0.22-0.44). Histology (10 studies/827 patients): 0.70 (0.66-0.74), 0.90 (0.85-0.94), 6.7 (2.5-18.4), and 0.23 (0.12-0.46). Culture (3 studies/314 patients): 0.45 (0.39-0.51), 0.98 (0.92-1.00), 19.6 (4-96), and 0.31 (0.05-1.9). Urea breath test (8 studies/520 patients): 0.93 (0.90-0.95), 0.92 (0.87-0.96), 9.5 (3.9-23.3), and 0.11 (0.07-0.16). Stool antigen test (6 studies/377 patients): 0.87 (0.82-0.91), 0.70 (0.62-0.78), 2.3 (1.4-4), and 0.2 (0.13-0.3). Serology (9 studies/803 patients): 0.88 (0.85-0.90), 0.69 (0.62-0.75), 2.5 (1.6-4.1), and 0.25 (0.19-0.33). November 13, 2008 32
Krysstabellen, lett og lurt å bli glad i Testresultat Referanse-standard Positiv Negativ Positiv Sann positiv (a) Falsk positiv (b) Negativ Falsk negativ (c) Sann negativ (d) Utfra disse opplysningene kan følgende beregnes: Sensitivitet: a/a+c Spesifisitet: d/b+d Positiv prediktiv verdi: a/a+b Negativ prediktiv verdi: d/c+d Likelihood ratio positiv test: Sensitivitet/ 1-spesifisitet Likelihood ratio negativ test: 1- sensitivitet/ spesifisitet November 13, 2008 33
Stort eller lite, høyt eller lavt? Høy sensitivitet? Lav spesifisitet? Høy LR+? Tolkes i den sammenheng de brukes For enkelhets skyld: SnNout: Høy Sensitivitet, Negativ test, rule out diagnosen SpPin: Høy Spesifisitet, Positivt resultat, rule in diagnosen Visse forbehold og fallgruber:bmj 2004;329:209-213: Likelihood ratioer: LR 10 ved pretest-sanns>33% gir post-test sanns.>83% LR<0.1 gir post-test sanns.<5% November 13, 2008 34
Sensitivitet og spesifisitet Sensitivitet: Andel syke med positivt test-resultat (a/a+c). Hvor god er testen til å fange opp de syke? Spesifisitet: Andel friske med negativt test-resultat: (d/b+d). Hvor god er testen til å korrekt ekskludere friske? Sensitivitet og spesifisitet påvirkes ikke av prevalens Testresultat 2 spm. Depresjon (CIDI) Positiv Negativ Positiv 28 (a) 129 (b) 157 Negativ 4 (c) 281 (d) 285 32 410 442 Sensitivitet: a/a+c= 87% Spesifisitet: d/b+d= 68% ): Hjelper det klinikeren? Vet jo ikke resultatet av CIDI November 13, 2008 35
Prediktive verdier, hvorfor det? Positiv prediktiv verdi (PV+):Andel test-positive med sykdom (a/a+b) ): Hvis en person tester positivt, hva er sannsynligheten for at personen har sykdommen? Neg. prediktiv verdi (PV-): Andel test-negative uten sykdom (d/c+d) ): Hvis en person tester negativt, hva er sannsynlighet for at personen ikke har sykdommen? Testresultat 2 spm. PV+ = 18% Depresjon (CIDI) Positiv Negativ Positiv 28 (a) 129 (b) 157 Negativ 4 (c) 281 (d) 285 PV- = 99% ): Hvor nyttig er det for klinikeren? 32 410 442 November 13, 2008 36
Testens reproduserbarhet Gir testen alltid samme resultat? Hva er testens presisjon? Inter-observer variabilitet ): Gir testen samme resultat dersom flere forskjellige personer bedømmer? Intra-observer variabilitet ): Samme resultat neste gang personen bedømmer? Uansett: Samsvar må justeres for tilfeldighet og da er kappa statistikk nyttig November 13, 2008 37
Kan jeg applisere denne testen på min pasient? Er testen tilgjengelig, ikke for kostbar, nøyaktig og presis i min kliniske setting? Kan jeg generere pre-test sannsynlighet hos min pasient? Vil post-test sannsynlighet påvirke vår kliniske beslutning og være nyttig for min pasient? November 13, 2008 38
Er testen nyttig i praksis? (=Hva forteller resultatene?) Validitetsstudier bedømmer egenskaper ny test - Måler vi virkelig det vi tror vi måler? - Hvor gyldige er målingene? - Skiller testen syke fra friske? MÅ sammenligne med referansestandard ( gull-standard ) Kryss-tabellen (2 x 2) helt sentral November 13, 2008 39