Aortastenose og TAVI Marit Aarønæs MD, PhD Allmennlegekurs 14.03.17
Konvensjonell kirurgi Ca. 1500 opereres årlig for klaffsykdom i Norge Men mange har høy risiko ved konvensjonell kirurgi
Aortastenose helseproblem pga eldre befolkning Behandlingsalternativer: Åpen hjertekirurgi Standard behandling med gode resultater Medikamentelt Begrenset klinisk effekt (~40% ett års mortalitet ved symptomgivende alvorlig AS) Ballongdilatasjon (valvuloplastikk) Høy residivrate
Aortastenose kirurgi Krever narkose + hjertelungemaskin Narkose + postoperativt intensivopphold mest kritisk Mortalitet 2,6%, hos eldre >20% Europa: ~30% over 75 år med alvorlig aortastenose tilbys ikke kirurgi Norsk Thoraxkirurgisk forening: www.legeforeningen.no/thorax Iung et al, Eur Heart J 2005;26:2714-20
EuroSCORE¹- To predict early mortality in cardiac surgical patients basert på data fra 13302 pasienter Patient- relaterte faktorer: Alder>60(1), kvinne(1), kronisk lungesykdom(1), tidligere hjertekirurgi(3), S-kreatinin > 200 µmol/l(2), aktiv endokarditt,(3) perifer karsykdom(2), nevrologisk dysfunksjon(2), alvorlig redusert allmenntilstand f. eks. resucitert, på respirator, INBP, anuri(3). Hjerterelaterte faktorer: Ustabil angina med i.v. nitro(2), redusert venstre ventrikkels ejeksjonsfraksjon, 30-50%(1) >30% (3), nylig hjerteinfarkt (innen 3 mnd)(2), pulmonal hypertensjon (>60 mmhg)(2) Operasjons relaterte faktorer: øyeblikkelig hjelp(2), tilleggskirurgi til ACB(2), kirurgi på aorta thorakalis(3), kirurgi på rumpert septum postinfarkt(vsr)(4) ¹Nashef et al., European Journal of Cardio-Thoracic Surgery 1999; 16:9-13
EuroSCORE Alltid preoperativt > 20% risiko for død peroperativ vurdert ved logistisk EuroSCORE
Utvikling av TAVI Dyreforsøk i 1998 1. humane prosedyre i Frankrike i 2002¹ Pr. des. 2016 > 130 000 pas. behandlet² ¹Cribier et al, Circ 2002;106:3006-8 ²Ruparelia, Pendergast, Heart 2014:doi:10.1136-307008
Figur 1 Transkateter hjerteklaff, ballongekspanderbar, Edwards SAPIEN. Gjengitt med tillatelse fra produsenten Tidsskr Nor Legeforen 2011; 131: 343-8 Tidsskrift for Den norske legeforening
Forundersøkelser Generell vurdering Transthorakal ekko (TTE) Transøsofagal ekko (TEE) Koronar angiografi med opptak av klaffer og aortarot CT-totalaorta med kontrast, med fremstilling av totalaorta, iliakakar og a. femoralis etter deling Pasienten informeres om inngrepet og det gis en risikovurdering Bedømming av operabilitet i et kardiologisk/hjertekirurgisk team
RRetningslinjer for TAVI¹ TAVI current recommendations and contraindications Current recommendations Relative contraindications Absolute contraindications TAVI should only be offered to an individual patient after Heart Team discussion Patients considered for TAVI should have life expectancy >1 year, be deemed inoperable (or high-risk) by a cardiac surgeon and likely to gain improvement in quality of life The procedure should only be performed in centres with onsite cardiac surgery Bicuspid aortic valve Significant untreated coronary artery disease Vascular or apical access limitations Aortic regurgitation Intermediate or low risk patients ¹Vahanian et al, Joint Task Force of the Management of Valvular Heart Disease of the ESC, EATS, Eur Heart J 2012;33:2451-96 Unsuitable cardiac anatomy (annular size, high risk of coronary obstruction) LV thrombus Active endocarditis Aortopathy Significant other valve pathology that may account for symptoms Subaortic stenosis
CT of vasculature. Neil Ruparelia, and Bernard D Prendergast Heart doi:10.1136/heartjnl-2014-307008 Copyright BMJ Publishing Group Ltd & British Cardiovascular Society. All rights reserved.
Behandlingsalternativer + hybrid 1. Pasienten kan opereres konvensjonelt 2. Kandidat for transfemoral stentklaff 3. Kandidat for transapikal stentklaff 4. Hybridløsning transaortalt 5. Pasienten skal kun behandles medisinsk
Indikasjon for transfemoral stentklaff Pasienten er ikke kandidat for konvensjonell kirurgi Iliakakar må ha minstediameter > 7mm hvis a. annulus er 18-22 mm og >8 mm hvis a. annulus er 22-25 mm Fravær av atheromatose og omfattende kalknedslag i aortabuen
Indikasjon for transpikal klaff Pasienten er ikke kandidat for konvensjonell kirurgi Små/forkalkede/slyngede iliakakar OBS : A. annulus bedømt ved TEE er <18 mm eller >27 mm-ingen mulighet for TAVI
Figur 3 EKG og aortatrykk ved hurtig pacing med temporær pacemaker Tidsskr Nor Legeforen 2011; 131: 343-8 Tidsskrift for Den norske legeforening
Tall fra 2015 OUS RH 149 TAVI -101 transfemorale - 10 aortale - 38 apikale Gjennomsnittsalder 82,6 år, median alder 84 år Kvinner 30 %/ menn 70% 30 dagers mortalitet 5%
Veien videre....
Konklusjon Aortastenose er en alvorlig klaffefeil Konvensjonell kirurgi fortrekkes Ved høy risiko kan TAVI vurderes