Hjerteinfarkt med ST-elevasjon

Transkript

1 Hjerteinfarkt med ST-elevasjon Kurs i Koronarsykdom og hjertesvikt Trondheim, 6/10-15 Rune Wiseth Klinikk for hjertemedisin St. Olavs Hospital 1

2 Nomenklatur STEMI NSTEMI 2

3 Data fra Norsk hjerteinfarktregister hjerteinfarkter hos pasienter 70 % NSTEMI 28 % STEMI 30 dagers mortalitet: 10% Jortveit et al. TDNLF

4 Andel STEMI som behandles med trombolyse Kilde: Norsk hjerteinfarktregister 4

5 Andel STEMI som behandles med trombolyse Kilde: Norsk hjerteinfarktregister 5

6 Andel STEMI som behandles med trombolyse Ca 400 trombolysebehandlede STEMI Ingen forskjell i 30-dagers mortalitet mellom regionene Kilde: Norsk hjerteinfarktregister 6

7 Akutt ST-elevasjonsinfarkt (STEMI) - trombotisk okklusjon av koronarkar Rask, fullstendig og vedvarende REPERFUSJON avgjørende for prognose 7

8 STEMI Trombolyse PCI Plakk Ruptur 8

9 Myokardnekrose Starter 30-45min etter okklusjonen Etter 90min er 40-50% nekrotisert Etter 6t er nekrosen ofte fullstendig Kollateraler modifiserer disse utsagnene Ofte er okklusjonen subtotal/fluktuerende AHA Textbook of Advanced Cardiac Life Support,

10 Time 0-1, Golden hour 65 liv spart v /1000 behand. Time liv spart v /1000 behand. Time liv spart v /1000 behand. Time 3-6; 29 liv spart v /1000 behand. Tidsaspektet! Vindu på noen timer Minutter teller 10

11 Intravenøs trombolytisk behandling God dokumentasjon Enkel administrasjon Kan iverksettes raskt Prehospitalbehandling mulig og dokumentert 11

12 Intravenøs trombolytisk behandling Begrensninger Manglende reperfusjon hos 30-35% Rest-stenose - ofte70-80% diameterstenose Risiko for reokklusjon/reinfarkt Blødningsrisiko Kontraindikasjoner 12

13 Rest-stenose etter vellykket trombolytisk behandling 13

14 Indikasjon for primær PCI 62 år gammel mann Hypertensjon Tobakk Brystsmerter i en og en halv time Kort veil til s.hus 14

15 15 ESC 2012

16 16 ESC 2012

17 17

18 Trombolytisk behandling Metalyse Vektjustert Tilleggsbehandling: ASA 300 mg po Plavix 300 po (>75 år: 75 mg) Klexane 30 mg Iv bolus ved alder < 75, ingen bolus > 75 år 1 mg/kg s.c. ved alder < 75 (>75 år: 0,75 mg/kg) 18

19 xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx Helse Midt-Norge Vestnes en lørdag morgen kl år gammel mann Brystsmerter i en time xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx

20 Prehospital diagnostikk og behandling Prehospital EKG til Molde Metalyse ASA 300 mg Plavix 300 mg Klexane 30 mg iv Klexane 80 mg sc Helikopter 20

21 Rescue PCI Indikasjon < 50% ST-resolusjon 60 minutter etter trombolytisk behandling Ofte vanskelig vurdering 21

22 Trombolyse eller primær PCI ved STEMI - Hva er best? 22

23 Trombolyse eller primær PCI ved STEMI - Hva er best? Primær PCI er best hvis det kan tilbys raskt av erfarent team..timely manner in high volume PCI centres with experienced operators and 24/7 catheterization laboratory activation 23

24 24 ESC 2012

25 25 JACC September 2009

26 NORDISTEMI n=266 Prehospital trombolyse, > 90 min til PCI-senter Randomisert til: Transport til invasivt senter Transport til lokalsykehus 27% overflyttet for RESCUE-PCI Primært endepunkt: Død, reinfarkt, slag, ny ischemiepisode etter 12 mnd 26

27 27

28 p=0.19 p=0.01 NORDISTEMI Bøhmer et al, JACC

29 Tre studier STREAM PRAMI CvLPRIT 29

30 STREAM-studien Prehospital trombolyse eller primær PCI N= 1892 STEMI < 3 timers sykehistorie >1 time til primær PCI Vellykket trombolyse: PCI etter 6-24 timer Primært endepunkt: Død, sjokk, stuvningssvikt, reinfarkt etter 30 dager NEJM april

31 STREAM-studien P=0.21 Totalmoratiltet -30 dg: 4.6% Tenecteplase 4.4% Prim PCI 31

32 STREAM mer intrakraniell blødning med trombolyse 32

33 Påstand Hvis STEMI behandling i Norge skal bli enda bedre må enda flere få trombolyse enda tidligere! 33

34 Primær PCI eller trombolyse? 34

35 Primær PCI eller trombolyse? Hva kan vi akseptere? 35

36 Primær PCI eller trombolyse? 100 min 178 min 36

37 Primær PCI eller trombolyse? 100 min 78 min 178 min 37

38 STREAM-studien konklusjon: Farmakoinvasiv strategi med prehospital trombolyse etterfulgt av angiografi gir effektiv reperfusjon ved kort sykehistorie, men økt risiko for intrakraniell blødning. 38

39 Tidstap ved STEMI Resultater fra studentoppgave Tidsnok? En kvalitetsstudie av akutt STEMI-behandling i Helse Midt- Norge Stein Morten Jordalen Meyer Øystein Berge 39

40 Det tar ofte mer tid enn vi tror. 80 < 2timer til FMC PCI innen 90 min? >2timer tilfmc PCI innen 120 min? %

41 PRAMI studien - Preventive angioplasty in myocardial infarction Problemstilling: PCI kun av culprit eller også av andre stenoser? n= 465 Primær PCI Hvis stenose > 50% i annen arterie randomisert til enten: A) PCI av ikke-culprit B) Ingen ytterligere PCI Primært endepunkt: Kardial død, MI, refraktær angina Staged PCI was discouraged NEJM sept

42 CvLPRIT Treatment of IRA only with complete revascularisation at index admission n= 257, 12 mnd resultater Kombinert endepunkt redusert ved full revaskularisering Ingen signifikante forskjeller på hvert av endepunktene Liten studie NB - viktig å skille mellom index procedure og index admission 42

43 Behandling av STEMI Hvor står vi? LOGISTIKK Rekanalisering av epikardiale arterie +++ Mikrosirkulasjon + No-reflow er et problem 43

44 LAND HER! 44

45 LAND HER! Med eller uten trombolyse! 45