Koronar angiografi, FFR og intrakoronare billedteknikker

Transkript

1 Koronar angiografi, FFR og intrakoronare billedteknikker Rune Wiseth Klinikk for hjertemedisin St. Olavs Hospital/ NTNU Kurs i Koronarsykdom og hjertesvikt Trondheim, 16/10-17

2 Disposisjon Invasiv koronar angiografi Intrakoronar trykkmåling Intrakoronar ultralyd/oct/nirs Transthorakal CFR-måling Tanker om videre utvikling

3 Disposisjon Invasiv koronar angiografi - Anatomi Intrakoronar trykkmåling - Fysiologi Intrakoronar ultralyd/oct/nirs - Anatomi Transthorakal CFR-måling - Fysiologi Tanker om videre utvikling

4 Koronarsykdom - utredning ANAMNESE Ischemitesting Angiografi

5 Koronaranatomi Koronar angiografi Standard metode

6 Koronar angiografi - St. Olavs Hospital Norge: Ca koronare angiografier årlig

7 Metoden Lokalanestesi Tilgang A. radialis Norge: Ca 85 % fra a. radialis A.femoralis Selektiv injeksjon av røntgenkontrast

8 Koronararteriesegmentene Multiple projeksjoner LAD Diagonaler Septaler Cx Marginalgrener Høyre RDP (oftest) Evt bakre ventrikkelgren

9 Koronar angiografi Normal venstre koronararterie LAO cranial projeksjon

10 Koronar angiografi Indikasjoner Ustabile koronarsyndromer NSTEMI STEMI Stabil koronarsykdom Diagnostisk ved uklare brystsmerter?

11 Koronar angiografi Komplikasjoner Mortalitet 1-1,5 Hjerteinfarkt 1-2 Nevrologiske utfall Permanente 1-5 Forbigående 3-5 Karskade/blødning Kirurgisk korreksjon 1-2% Konservativt behandlet 1-5% Død, hjerteinfarkt, slag: % Camm, ESC Textbook of Cardiovascular Medicine, 2009

12 Koronar angiografi Alvorlige komplikasjoner forekommer Vanskelig å forutsi

13 Koronar angiografi Nødstenting av venstre hovedstamme

14 Koronar angiografi Utfall av komplikasjon avhenger av Operatørvolum Sentervolum Om det er kirurgisk backup

15 Koronar angiografi - resultater Normale koronarkar Veggforandringer - ingen signifikante stenoser Signifikant patologi (>50% diameterstenose i minst ett kar) Enkarsykdom Tokarsykdom Trekarsykdom Hovedstammestenose

16 Kliniske konsekvenser av koronar angiografi Trondheim 2016 PCI 44 % ACB 7 % Klaff, aorta, etc 7 % Ingen invasive tiltak 42 %

17 Kliniske konsekvenser av koronar angiografi Trondheim 2016 PCI 44 % ACB 7 % Klaff, aorta, etc 7 % Ingen invasive tiltak 42 %

18 Grovt mål! Enkar/tokar/trekar

19 SYNTAX score Angir kompleksitet i forhold til PCI

20 SYNTAX score For hvert segment med signifikant stenose beregnes en score Høyre/venstre dominans? Totalokklusjon? Trifurkatur? Bifurkatur Slynget? Lesjonens lengde > 20 mm? Mye kalk? Trombe?

21 SYNTAX-score

22 Pas 1 Pas 2 SYNTAX score 5 SYNTAX score 44

23 Trekarsykdom kan være hva som helst Belbo og Segtnan. Studentoppgave NTNU 2010

24 Koronar angiografi - begrensinger Fremstiller kun lumen av arterien Relativ innsnevring til annet (sykt?) segment Lite informasjon om patologi i karveggen Lite fysiologisk informasjon Fysiologisk betydning av stenose avhenger av Stenosegrad Stenoselengde

25 Koronar angiografi Semikvantitativ fysiologisk flowvurdering TIMI flow grade TIMI 0 = ingen flow forbi lesjonen TIMI 1 = flow forbi stenosen, men hele arterien fylles ikke TIMI 2 = hele arterien fylles, men langsommere enn normalt TIMI 3 = normal flow ved kontrastinjeksjon TIMI 1 TIMI 3

26 Intrakoronar trykkmåling Måler trykkfall over stenose under vasodilatasjon FFR = maximal flow med stenose/maximal flow uten stenose FFR < 0.80 hemodynamisk signifikant

27 Intrakoronar trykkmåling ( FFR )

28 Adenosin FFR Adenosinstimulering opphever perifere motstand Epikardiale stenose eneste flowbegrensende faktor

29 Klinisk nytte av FFR Indikasjon: Grensesignifikante stenoser ved koronar angio Er stenosen hemodynamisk signifikant?

30 Er dette en signifikant stenose? PCI? M.G. male 44 yrs

31 Fysiologisk betydning av en stenose avhenger av mengden viabelt myokardvev distalt for lesjonen

32

33

34 FFR - Praktisk gjennomføring Grønn venflon i albuevene Kalibrering når trykksensor er ved kateterspiss Trykkwire føres forbi stenose Nitroglycerin intrakoronart Adenosin iv 140 mikrogram/kg/min Svie/tranghet i brystet Obs asthma, AV-blokk 2-3 minutters infusjon FFR<0.80: Stentimplantasjon over trykkwire

35 FFR er en robust metode Reproduserbar Påvirkes ikke av hjertefrekvens, blodtrykk, kontraktilitet Normalverdi er den samme uansett koronararterie, alder, kjønn etc. (normalverdi: 1.0) Godt egnet til å vurdere hemodynamisk signifikans av hovedstammestenoser Bedre enn IVUS

36 FFR-guided vs. angio-guided revaskularisering FFR=0.94 FFR=0.88 FFR=0.57 Skyldig! Angiografisk tokarsykdom funksjonelt enkarsykdom

37

38 FAME-studien, NEJM 2009 Angio FFR Antall stenter 2,7 1,9 p<0,001 MACE 12 mnd 18,3% 13,2% p=0.02 (død, infarkt, ny revask) 37% av alle stenoser >50% hadde FFR > 0,80 - disse ble ikke PCIbehandlet

39 Koronar angio vs FFR Stenose ved QCA vs FFR-måling QCA 50-70% 71-90% 91-99% FFR < 80 35% 80% 96% Tonino et al JACC 2010

40 FAME-studien, NEJM 2009

41 ifr instantaneous wave-free ratio I wave-free vindu er mikrovaskulære motstand lav - adenosin ikke nødvendig?

42 n= 2037 Registerbasert (SCAAR) Randomisert til ifr eller FFR-styrt beh. Beslutningsgrense ifr: 0.89 Beslutningsgrense FFR 0.80 Primært endepunkt: Død, MI, revask etter 12 mnd.

43 p < for non-inferiority

44 Transthoracal Coronary Flow Reserve (CFR) Coronary flow reserve: Forholdet mellom makismal flow (stimulert) og basalflow i et koronarkar Adenosine i.v => hyperemi (flow øker) CFR = V max (m/s)/v basal (m/s) = (forholdstall) Måler hastigheter med Doppler

45 2, 0

46 OPL f59 CFR-PDA: 0,49 / 0,42= Holte E et al. Cardiovascular Ultrasound 2007,5:33

47 OPL f59 Reinnlagt 14 d etter PCI og stenting, med nye brystsmerter CFR-PDA: 2,4

48 Intrakoronar ultralyd Supplement til koronar angiografi Ultralydkateter føres inn på samme måte som PCIballong MHz prober Stenosemorfologi Kalk Eksentrisitet Grad av lumen obstruksjon Stentresultat Tilstrekkelig ekspansjon av stent?

49 IVUS og virtual histology Karakteriserer vev basert på reflektert ultralydsignal fra årevegg Forskningsverktøy

50 Virtual histology Pre Post Rødt = necrotic core Grønt = fibrous

51 Optical coherence tomography - OCT

52 OCT- optical coherence tomography

53 NIRS near-infrared spectroscopy Måler lipidinnhold i årevegg

54 PLAKK-KARAKTERISERING Intracoronary NIRS catheter with a rotating infrared laser tip and resulting NIRS chemogram. Gebhard C et al. Eur Heart J 2014;35: Copyright 2012 American Medical Association. All rights reserved.

55 LCBI-målinger i ulike lesjoner i høyre koronararterie LCBI = lipid core burden index

56 Koronar bilde diagnostikk Tanker om videre utvikling Standard invasiv koronar angiografi FFR Transthoracal CFR Intrakoronar ultralyd OCT NIRS

57 Koronararterier og diagnostikk Tanker om videre utvikling Standard invasiv koronar angiografi Fortsatt hovedmetode/referansemetode, men CT/CT-FFR vil overta mye FFR Metode i stadig mer bruk. Robust. Bør benyttes mer ifr vil øke - mindre adenosin/ffr Transthoracal CFR Forskningsverktøy. Kan avklare noen kliniske situasjoner. Intrakoronar ultralyd Begrenset klinisk bruk, viktig forskningsverktøy OCT Begrenset, men økende klinisk bruk (kompleks PCI) NIRS Forskningsverktøy. Klinisk anvendelse for å definere vulnerable plakk?