Stabil angina pectoris

Transkript

1 Stabil angina pectoris Medikamentell behandling. Indikasjoner for revaskularisering Kurs i Koronarsykdom og hjertesvikt Trondheim 5/10-15 Rune Wiseth St. Olavs hospital/ntnu 1

2 Angina pectoris - Trangt bryst Tilstanden ble første gang beskrevet i 1772 Heberden W. Some account of a disorder of the breast. Medical Transactions of the Royal College of Physicians of London. 1772;2:59. 2

3 Behandling ved stabil koronarsykdom Medisinsk behandling Koronar revaskularisering 3

4 Behandling ved stabil koronarsykdom Medisinsk behandling Livsstilsintervensjon Kosthold Tobakk Fysisk aktivitet Farmakologisk behandling Koronar revaskularisering PCI Kirurgi 4

5 Stabil koronarsykdom mål for behandling Redusere symptomer Begrense progresjon Forebygge komplikasjoner Hjerteinfarkt Død 5

6 6

7 Nye ESC guidelines for stabil koronarsykdom Tre viktige poenger med 2013-guidelines: 1. Betydningen av pre-test sannsynlighet for sykdom 2. Betydningen av fysiologisk vurdering av stenoser (FFR!) 3. Prognostisk gevinst av revaskularisering ved stabil koronarsykdom er begrenset 7

8 Ikke-farmakologisk behandling Røykestopp Kosthold Fysisk aktivitet Vektreduksjon 8

9 Fysisk aktivitet effekt på koronar atherosklerose? Før Etter Madssen et al Am J Cardiol

10 Madssen et al Am J Cardiol 2014 Reduksjon i «necrotic core» p <0.05 Reduksjon i «plakk burden» p = 0.06 Baseline Etter trening 3 mnd 10

11 Medikamentell behandling Anti-ischemisk (redusere surstoffmangel) Anfallskupering Profylaktisk Anti-trombotisk Lipidsenkende 11

12 Hva bestemmer myokards oxygenbehov? Hjertefrekvens Blodtrykk Kontraktilitet 12

13 Hva bestemmer myokards oxygentilbud? Hjertefrekvens (diastolevarighet) Perfusjonstrykk i koronarkar Arteriell oxygenmetning Hemoglobinverdi Status i koronarkar 13

14 Medikamentell behandling Anti-ischemisk Anfallskupering Nitroglycerin sublingualt Profylaktisk Betablokker Calciumantagonist Langtidsnitrat 14

15 Nitrater Dilaterer vener Fylningstrykk Volumbelastning Oxygenforbruk Dilaterer koronarkar Oxygentilbud 15

16 Betablokkere Hjertefrekvens Oxygenbehov Oxygentilbud Blodtrykk Oxygenbehov 16

17 Calciumantagonister Vasodilaterende - BT Motvirker koronarspasme Bedrer balansen mellom myokards oxygentilbud og -forbruk Flere preparater - ulik profil Dihydropyridiner Nifedipin (Adalat) Amlodipin (Norvasc) Non-dihydropyridiner (reduserer frekvens) Verapamil Diltiazem 17

18 Andre preparater Ivabradine Påvirker sinusknute Redusert frekvens ingen negativ inotrop effekt Ranolazine Hemmer late sodium current Anti-ischemisk effekt Metabolsk effekt (?) mindre ADP-produksjon fra fettsyrer, mer fra karbohydrater (?) 18

19 n = Ivabradine vs placebo Stabil angina uten svikt HR > 70 Median follow-up: 27 mnd Primært endepunkt: Kardiovaskulær død eller ikke-fatalt MI 19

20 n = Ivabradine vs placebo Stabil angina uten svikt HR > 70 Median follow-up: 27 mnd Primært endepunkt: Kardiovaskulær død eller ikke-fatalt MI 20

21 Medikasjon for å redusere risiko for komplikasjon/begrense progresjon Antitrombotisk Acetylsalicylsyre Klopidogrel Lipidsenkende Statinbehandling er standard 21

22 Behandlingsmål ved etablert CVD: LDL-kolesterol < 1,8 mmol/l Evt > 50% reduksjon av LDL 22

23 Koronar revaskularisering ved stabil koronarsykdom De sentrale spørsmålene: Er det indikasjon? PCI eller kirurgi? 23

24 No of patients PCI versus CABG utviklingen i Norge 24 24

25 Revaskularisering med PCI Akutte koronarsyndromer STEMI NSTEMI Ustabil angina 65-70% Stabil angina pectoris 30-35% 25

26 Behandling ved stabil koronarsykdom Medisinsk behandling Livsstintervensjon Kosthold Tobakk Fysisk aktivitet Farmakologisk behandling Koronar revaskularisering PCI Kirurgi 26

27 27

28 28 ESC 2014

29 Koronar revaskularisering og dokumentasjon ulike epoker gjennom 50 år 29

30 Tre sentrale studier COURAGE PCI vs OMT ved stabil angina SYNTAX PCI vs kirurgi FAME 2 PCI+OMT vs OMT ved stabil angina og fysiologisk betydningsfull stenose OMT = Optimal Medical Therapy 30

31 COURAGE-studien: Er PCI sammen med optimal medisinsk behandling (OMT) bedre enn OMT alene ved stabil koronarsykdom? 31

32 COURAGE Primært endepunkt: Død og ikke-fatalt hjerteinfarkt 32

33 COURAGE - Resultater 33

34 COURAGE - Resultater 34

35 COURAGE - Resultater PCI Med beh Revaskularisering 21,1% 32,6% i studieperioden Økende angina/ischemitegn viktigste årsak til revaskularisering 35

36 COURAGE Viktige momenter i tolkning: pas screenet 6,4% inkludert Stabil, symptomfattig koronarsykdom 42% CCS 0-1 Angiografi hos alle - uansett symptomer 33% av medisinsk behandlede ble revaskularisert 36

37 Forsøk på balansert tolkning av COURAGE Viktig studie Bekrefter at medisinsk behandling kan være et alternativ som initial strategi ved symptomfattig, stabil koronarsykdom PCI reduserer symptomer ved stabil koronarsykdom Nytten av PCI øker med økende grad av ischemi COURAGE sammenligner ikke PCI og OMT, men to initiale strategier 37

38 FFR bør benyttes til å avklare fysiologisk betydning av en stenose 49 år gammel mann Koronarbelastet slekt Fra desember 2010 koronarsuspekte smerter AEKG til 200W: 2 mm STdepresjon anteriort Moderate plager 38

39 Kasuistikk forts. FFR

40 Kasuistikk forts. FFR

41 Kasuistikk forts. 41

42 FAME 2 42

43 FAME 2 n= 888 Ved angiografisk stenose og FFR < 0.80: Randomisert til PCI+OMT eller OMT alene Alle med FFR > 0.80: OMT og fulgt i register Primært endepunkt: Død, hjerteinfarkt eller urgent revascularization 43

44 FAME 2 resultater 44

45 In patients with stable coronary artery disease and functionally significant stenoses, FFR-guided PCI plus the best available medical therapy, as compared with the best available medical therapy alone, decreased the need for urgent revascularization. In patients without ischemia, the outcome appeared to be favorable with the best available medical therapy alone. 45

46 PCI eller kirurgi? 46

47 Syntaxstudien n= % stabil koronarsykdom Trekarsykdom eller hovedstammestenose PCI med Taxusstent vs CABG 47

48 48

49 49

50 50

51 PCI-operatør

52 52

53 - 53

54 ..tilbake til guidelines.. 54

55 55 Vektlegger Heart team

56 Noen hovedpunkter helt til slutt Stabil koronarsykdom - god prognose med medisinsk behandling som initial strategi Revaskularisering har i hovedsak symptomatisk effekt Forutsetning for nytte: Ischemi! Koronaranatomi viktig i valg av revaskulariseringsmetode SYNTAX score Intrakoronar trykkmåling nyttig hjelpemiddel Omfang er (og bør være) økende God dialog kirurg/kardiolog viktig forutsetning for gode beslutninger 56

57 Guidelines og studier er til hjelp men erstatter ikke det gode kliniske skjønn 57

58 Guidelines og studier er til hjelp men erstatter ikke det gode kliniske skjønn 58