Koronarsykdom. Utredning, behandling og oppfølging. Lars Aaberge Kardiologisk avdeling, Rikshospitalet, OUS

Transkript

1 Koronarsykdom Utredning, behandling og oppfølging Lars Aaberge Kardiologisk avdeling, Rikshospitalet, OUS

2 Koronarsykdom Uttrykksformer: Stabil koronarsykdom Ustabile koronarsyndrom (UAP, NSTEMI, STEMI)

3 Risikofaktorer Modifisèrbare Kolesterol Røyking Blodtrykk Diabetes mellitus Fysisk inaktivitet Abdominal fedme Alkohol Frukt/grønnsaker Psykososiale forhold Ikke modifisèrbare Kjønn Alder (Arv)

4 Dødelighet av hjerteinfarkt - Europa 1998 Pr Menn Norge Øst-Europa Vest-Europa Middelhavsland WHO

5 Hjerteinfarkt-epidemien

6 Pr Endringer i dødelighet av hjerteinfarkt i Europa. Menn Finland Sverige D anmark N orge Bulgaria EU-gj.snitt. Frankrike WHO

7 Bedre behandling Nabel EG, Braunwald E. NEJM 2012:366:54-63

8 Stabil AP God prognose vanligvis

9 Klinisk klassifisering av brystsmerter Typisk AP Retrosternale brystsmerter av typisk kvalitet og varighet Utløses av fysisk aktivitet eller emosjonelt stress Lindres av hvile og/eller sublingual nitroglycerin Atypisk AP Tilfredsstiller 2 av kravene Non-kardiale brystsmerter Tilfredsstiller ett av kravene

10

11 Oksygen tilbud og behov Stenoser? Endotelfunksjon? Hjertefrekvens? 7

12 Hva bestemmer myokards oxygentilbud? Hjertefrekvens (diastolevarighet) Perfusjonstrykk i koronarkar Arteriell oxygenmetning Hemoglobinverdi Status i koronarkar 8

13 Behandling ved stabil koronarsykdom Medisinsk behandling Livsstilsintervensjon Kosthold Tobakk Fysisk aktivitet Farmakologisk behandling Koronar revaskularisering PCI Kirurgi 2

14 Lynraskt om medikamentell behandling ved stabil koronarsykdom Anti-ischemisk Betablokker Ca-antagonist Nitrater Anti-trombotisk ASA Lipidsenkende Statiner 9

15 n = Ivabradine vs placebo Stabil angina uten svikt HR > 70 Median follow-up: 27 mnd Primært endepunkt: Kardiovaskulær død eller ikke-fatalt MI 11

16 14

17 COMPASS - Net clinical benefit 15

18 ESC guidelines for stabil koronarsykdom Tre viktige poenger med 2013-guidelines: 1. Betydningen av pre-test sannsynlighet for sykdom 2. Betydningen av fysiologisk vurdering av stenoser (FFR!) 3. Prognostisk gevinst av revaskularisering ved stabil koronarsykdom er begrenset 5

19 ESC guidelines for stabil koronarsykdom Tre viktige poenger med 2013-guidelines: 1. Betydningen av pre-test sannsynlighet for sykdom 2. Betydningen av fysiologisk vurdering av stenoser (FFR!) 3. Prognostisk gevinst av revaskularisering ved stabil koronarsykdom er begrenset 6

20 Anatomisk utredning CT CALCIUM SCORE (risikoscore) Sens >0,96, spes <0,40 CT CORONAR ANGIOGRAFI (diagnostisk us) Sens 0,90, spes 0,89 (høy negativ prediktiv verdi) MR CORONAR ANGIO (lite aktuell) Sens 0,70, spes 0,60 CORONAR ANGIO Gullstandard med sens og spes 100%?

21 Funksjonell utredning NON-INVASIVE TESTER A-EKG; sens 0,65, spes 0,67 SPECT; sens 0,88, spes 0,73 STRESS EKKO; sens 0,82, spes 0,85 MR; sens 0,91, spes 0,81 PET; sens 0,92, spes 0,85

22 CT Bra hos pasienter med liten sannsynlighet for koronarsykdom Brukes for å ekskludere koronar patologi Uegnet mtp koronar fysiologi, men CT-FFR har fått en viss plass

23

24 Diagnosen AP stilles/utelukkes i stor grad på klinisk basis AKG er en klinisk us!!

25 Behandling ved stabil koronarsykdom Medisinsk behandling Livsstilsintervensjon Kosthold Tobakk Fysisk aktivitet Farmakologisk behandling Koronar revaskularisering PCI Kirurgi 2

26 From: 2018 ESC/EACTS Guidelines on myocardial revascularization

28 Hva med behandlingsrefraktær angina pektoris? Koronare spasmer? (nitrater, calciumblokkere, ryggmargsstimulator) Kronisk iskemi? (ytterligere revask?, ryggmargsstimulator?) Andre forhold...?

29 PCI ved stabil AP vs STEMI/NSTEMI/UAP 100% 80% 20% %

30 Ustabile koronarsyndrom STEMI/NSTEMI/UAP

31 STEMI eller NSTEMI? - basert på teknologi fra 1903 Stabil koronarsykdom Akutte koronarsyndrom Ustabil AP NSTEMI STEMI 6

32 Akutt Koronar Syndrom STEMI NSTEMI UAP

33

34

35

36

37 Patofysiologi ved AKS Forskjellig klinisk utrykk Samme mekanisme Plakkruptur Trombose Embolisering

38

39

40 Symptomer ved hjerteinfarkt Brystsmerter±utstråling Dyspnoe Kvalme Kaldsvette Angst

41 Behandling av hjerteinfarkt et kappløp mot tiden....

42 Myokardnekrose Starter 30-45min etter okklusjonen Etter 90min er 40-50% nekrotisert Etter 6t er nekrosen ofte fullstendig Kollateraler modifiserer disse utsagnene Ofte er okklusjonen subtotal/fluktuerende AHA Textbook of Advanced Cardiac Life Support, 1999

43 Mortalitet ved NSTEMI vs STEMI % Sykehus 30 dager 1/2 år 1 år 3 år UpToDate september 2014

44 Diagnostikk ved hjerteinfarkt Anamnese + klinisk undersøkelse EKG Troponin, CK-MB Ekko-cor, rtg.thorax, art.blodgass ++ 5 min!

45 Differensialdiagnoser AKS Kardiomyopati (OBS Takotsubo, men flere ) Peri + Myokarditt Lungeembolisme eller lungeinfarkt Aortaaneurysme eller disseksjon Pneumoni eller pleuritt Pneumothorax Hyperventilasjon Øvre GI-tractus, lever, galle eller pancreas lidelse Traumer (f.eks costafraktur), hjertekontusjon Myalgi Herpes Zoster mm +++

46 ESC Guidelines 2015

47 Infarkt klassifikasjon Type 1 Hjerteinfarkt relatert til ischemi pga patologi i koronarkar Type 2 Hjerteinfarkt sekundært til ischemi pga spasme, koronar emboli, anemi, arytmi, hypertensjon, hypotensjon, hypoksi Type 3 Pluteslig hjertedød hvor EKG viste STEMI eller koronar angio viste Type 1 funn Type 4 Hjerteinfarkt i forbindelse med PCI Type 5 Hjerteinfarkt i forbindelse med ACB-opr Tilleggskrav:» Brystsmerter» EKG forandringer» Troponin med rise and fall > 99 percentilen, dvs Troponin T > 14 ng/l» Type 4: Troponin T > 14 x 5 (70)» Type 5: Troponin T > 14 x 10 (140) ESC Guidelines 2015

48 Plavix Efient Brilique (Tiklid ) ReoPro Aggrastat Integrilin Kollagen ADP Plate aktivering GPIIbIIIa Plate aggregering Metalyse Actilyse TXA 2 Albyl-E Trombin Fibrinogen Fibrin FII,VII,IX,X Vit-K Tissue Factor Xarelto Eliquis Ytre koag. system FXa AT Arixtra Protrombin AT AT Angiox Pradaxa Heparin Klexane Fragmin TROMBE Marevan

51 = PCI 24/7

52 STEMI behandling 2016 Primær PCI Sykehist.<12 t og <120 min til PCI Kontraindikasjon mot trombolyse Pasienter <75år som utvikler kardiogent sjokk tidlig (<36t) Lengre sykehistorie med on and off -preg (EKG) (Prehospital) trombolyse Sykehist.<2 t og > min til PCI Kjør direkte til PCI senter om mulig prognostisk angio innen 24t Rescue PCI Ikke effekt av trombolyse etter min: <50% ST-tilbakegang, smerter, arytmier, svikt <75 år og sjokk ESC guidelines 2014

53 STEMI behandling før PCI Acetylsalisylsyre 300mg po Prasugrel (Efient ) 60mg, Ticagrelor (Brilique ) 180mg eller Clopidogrel (Plavix ) 600mg po. Heparin 5000 IE iv (2500 IE: kvinner>70år) Oksygen 3-5 l/min Morfin mg iv (+Primperan/Afipran 10mg) Nitroglycerin (spray/iv, etter BT) (Betablokker, Seloken 2.5-5mg iv) ESC guidelines 2014

54 Der ingen skulle tru at nokon kunne bu

55 Får man helikopter når man trenger det? Haug et al, Tidsskr Nor Legeforen 2009;129:

56 Noen tette rør må åpnes lokalt M.Gilbert 2005

57 Prehospital trombolyse ASA 300mg Plavix 300 mg ASA 300mg Plavix 75 mg

58 Hva med eldre da?

59 Freedom of composite endpoints Results Rate Ratio, 0.48 (95% CI, ); p< Tegn et al, Lancet 2016

60 Results Endpoint Primary Endpoint Invasive (N=229) Conservative (N=228) Rate Ratio P value* Composite Endpoint 93 (41%) 140 (61%) 0.48 ( ) < Components of the Primary EP Myocardial infarction 39 (17%) 69 (30%) 0.50 ( ) Need of urgent revasc. 5 (2%) 24 (11%) 0.19 ( ) Stroke 8 (3%) 13 (6%) 0.61 ( ) 0.26 Death of any cause 57 (25%) 62 (27%) 0.87 ( ) 0.53 Composite of death + MI 81 (35%) 109 (48%) 0.54 ( ) < Median follow-up of 1.51 years * P-values are two-tailed Tegn et al, Lancet 2016

61 Bleeding complications Invasive Strategy (N=229) Conservative Strategy (N=228) Major 4 4 Gastro intestinal 2 2 Percardial tamponade 1 0 Traumatic epidural hematoma 1 0 Traumatic subdural hematoma 0 1 Subarachnoid hemorrhage 0 1 Minor Gastro intestinal Other 9 5 P values are ns Tegn et al, Lancet 2016

62 Hazard ratio (HR) of efficacy versus age. Lowess smoother of HR versus age controlling for logcreatinine HR Age in years at randomisation bandwidth =.8 Tegn et al, Lancet 2016

63 Komplikasjoner ved hjerteinfarkt Arytmier (~90% med stans har ischemi) Venstre ventrikkel svikt Mitral-insufficiens Høyre ventrikkel svikt Perikarditt Venstre ventrikkel aneurysme Ventrikkel septum ruptur (VSR) Hjerteruptur, tamponade Arterielle embolier Venøs trombose Infeksjon Kardiogent sjokk

64 Antitrombotisk behandling ved koronar sykdom 2016

65

66 Post-infarktbehandling Nitroglycerin iv (ett døgn?) Platehemmere/antikoagulasjon ASA (Albyl-E 75mg) Prasugrel (Efient ) 10mg, Ticagrelor (Brilique ) 90 mg x 2 eller Clopidogrel (Plavix 75mg) i 12mnd Marevan (hvis AF, svikt, mekanisk hjerteventil, VTE) Beta-blokker? (Puls, BT, Smerte) ACE-hemmer (EF<40% eller sikker svikt) Statin Tromboseprofylakse (LMWH) under opphold Kosthold, tobakk, fysisk aktivitet

67 Trippelbehandling PCI + indikasjon for antikoagulasjon Warfarin, INR 2.3 ( ). Ved mek.mitralventil INR 2.7±0.2 Evt dabigatran 110 mg x 2, unntatt mekaniske hjerteventiler Evt rivaroksaban 15 mg x 1, unntatt mekaniske hjerteventiler Evt apixaban 2.5 mg + 5 mg?, unntatt mekaniske hjerteventiler ASA 75 mg Clopidogrel 75 mg i (2)-4 uker (1-6 mnd ved DES) PCI + indikasjon for antikoagulasjon + stor blødningsfare Se over evt bare gi warfarin + clopidogrel Tilbakeholden og selektiv i valg av DES vurdere kirurgi Syrepumpehemmer eller H2-blokker Individuell vurdering av indikasjonen for både antikoagulasjon og platehemming ESC Guidelines 2014/15, OUS 2016

68 Elektiv kirurgi etter PCI Økt risiko for stent-trombose (også med platehemmere!) og blødning Metall stent (BMS) Vente 6 uker etter PCI ASA bør brukes gjennom inngrepet Medikamentavgivende stent (DES) Vente 6-12 mnd etter PCI ASA bør brukes gjennom inngrepet

69 Oppsummering Stabil koronarsykdom har vanligvis god prognose Klinikk!!! CT koronar for å utelukke koronarsykdom Arbeidsbelastning har en plass, men... Behandling: medikamentell, revaskularisering, oftest men ikke alltid kun palliativ Ustabile koronarsyndrom skal behandles akutt eller subakutt innleggelse! STEMI, NSTEMI, UAP Klinikk, Troponiner, EKG!! Differensialdiagnoser er ikke så viktig prehospitalt, men at det haster! Revaskularisering kombinert med farmakoterapi Farmakoterapi (platehemmere, AK) Sekundærprofylaktiske tiltak!! (Statiner, livsstilstiltak) Behandle komplikasjoner (arytmier, svikt...)