ATEROSKLEROTISK HJERTESYKDOM

Transkript

1 ATEROSKLEROTISK HJERTESYKDOM Svein Solheim Overlege, PhD Hjertemedisinsk avdeling og Senter for klinisk hjerteforskning, Oslo universitetssykehus, Ullevål

2 Aterosklerotisk hjertesykdom epidemiologi anatomi/fysiologi aterosklerotisk prosess angina pectoris akutt koronar syndrom med komplikasjoner

3 Dødsfall i Norge

4 Dødsårsaker, nøkkeltall (LHF) år, per , standardisert, Dødsfall hele landet per , standardisert År Iskemisk hjertesykdom (I20-I25), menn Iskemisk hjertesykdom (I20-I25), kvinner Hjerneslag (I60-I69), menn Hjerneslag (I60-I69), kvinner Link til ressurs: Opphavsrett: Folkehelseinstituttet ( Kilde Dødsårsaksregisteret ved Nasjonalt folkehelseinstitutt Side: 1 / 5

5 Sirkulasjonssystemet Hjertet Blodåresystemet Blodet

6 Tilbud og etterspørsel O2-forbruk Hjertefrekvens Kontraksjonsstyrke/ inotropi Afterload O2-tilbud Koronararterier og perfusjon Blodets O2-innhold Diastolens varighet Oksygenbehov Oksygentilførsel

7 ATEROSKLEROSE (ÅREFORKALKNING)

8

9 aterosklerose LDL Monocyte FATTY STREAK EC CAM Adhesion + MCP-1 + Entry Foam Cells IEL «Trapped» LDL Lipid Oxydation MM-LDL Protein Modification M-CSF + Differentiation Modified LDL Uptake ROS Macrophage Ox-LDL SMC Ref: Berliner JA et al., Circulation 1995;91:

10 A coronary artery has been opened longitudinally. The coronary extends from left to right across the middle of the picture and is surrounded by epicardial fat. Increased epicardial fat correlates with increasing total body fat. There is a lot of fat here, suggesting one risk factor for atherosclerosis. This coronary shows only mild atherosclerosis, with only an occasional yellow-tan lipid plaque and no narrowing.

11 aterosklerose PLAQUE EC Necrotic Core IEL Ca Ca Ca Ca Ca Ca Ca Ca Ca Ca Ca Ca Ca CaPericyte-like Cells Ca Ca Ca SMC Ref: Berliner JA et al., Circulation 1995;91:

12 aterosklerose PLAQUERUPTUR MED TROMBEDANNELSE Thrombus EC Advanced Lesion IEL Plaque Rupture Ca Ca Ca Ca Ca Ca Ca Ca Ca Ca Ca Ca Ca Ca Ca Ca Ca Ca SMC Ref: Berliner JA et al., Circulation 1995;91:

13 lipidakkumulering inflammasjon blodplateaktivering aktivering av koagulasjonssystemet aterotrombose

14 Kliniske manifestasjoner av aterosklerose koronar hjertesykdom angina pectoris, hjerteinfarkt, hjertesvikt, hjerterytmeforstyrrelser, plutselig hjertedød cerebrovaskulær sykdom Transient ischaemic attacks TIA, hjerneslag perifer vaskulær sykdom claudicatio intermittens, gangren

15 Iskemisk hjertesykdom/koronar hjertesykdom (CHD) symptomer, tegn eller komplikasjoner som skyldes nedsatt blodforsyning til myocard skyldes vanligvis innsnevringer i koronararteriene på grunn av koronar arteriesykdom (CAD), oftest aterosklerose stor variasjon i graden av innsnevringer, utbredelse og symptomer

16

17 Myokard-iskemi oksygenbehov oksygentilførsel

18

19 ANGINA PECTORIS

20 KORONAR ISKEMI oksygenbehov oksygentilførsel

21 KORONAR ISKEMI angina pectoris stille ischemi

22 Symptomer ESC Guidelines 2013

23 ANGINA PECTORIS - DIAGNOSTIKK sykehistorie risikofaktorer slektsbelastning non-invasiv undersøkelse invasiv undersøkelse

24 Risikofaktorer for aterosklerotisk hjertesykdom Ikke modifiserbare etablert arv alder kjønn Modifiserbare røyking dyslipidemi LDL kolesterol é HDL kolesterol ê triglycerider é hypertensjon diabetes mellitus overvekt ugunstig kosthold fysisk aktivitetê

25 Non-invasive hjerteundersøkelser Arbeidsbelastnings EKG (sykkel eller tredemølle) CT koronararterier Stress SPECT (isotop) Stress ekkokardiografi

26 ANGINA PECTORIS - DIAGNOSTIKK Arbeids EKG (AKG)

27 KORONAR ANGIOGRAFI

28 Invasiv koronar angiografi bekrefte eller eksludere signifikant epikardiell koronarsykdom

29 Invasiv koronar angiografi bekrefte eller eksludere signifikant epikardiell koronarsykdom risikostratifisering (i tillegg til kliniske faktorer, venstre ventrikkelfunksjon, respons på stresstesting)

30 Invasiv koronar angiografi bekrefte eller eksludere signifikant epikardiell koronarsykdom risikostratifisering (i tillegg til kliniske faktorer, venstre ventrikkelfunksjon, respons på stresstesting) selektere ut pasienter som kan ha nytte av (symptombedring og/eller overlevelse) av revaskularisering (PCI eller ACB)

31 Høyre koronararterie Venstre koronararterie

32

33 Homod. 2008

34 < 50% stenose av lumendiameter blodflow i koronararterien opprettholdes ingen revaskularisering optimal sekundærprofylakse

35 > 50% stenose av lumendiameter (signifikant)

36 Invasiv koronar angiografi Fractional Flow Reserve (FFR) Trykksensor på tuppen av kateteret FFR = Pd/Pa ( Pd = trykk distalt for stenosen, Pa = trykk proksimalt for stenosen) Identifiserer hemodynamiske eller funksjonelt signifikante stenoser FFR<0,75-0,80 indikerer signifikant koronar stenose som kan affisere blodforsyningen til deler av myokard

37 BEHANDLING AV STABIL KORONARSYKDOM Mål: bedre livskvalitet symptomlindring redusere sykelighet livsforlengende

38 Behandling av stabil koronarsykdom Optimal medisinsk terapi PCI ACB PCI; percutaneous coronary intervention ACB; aorto coronar bypass

39 OPTIMAL MEDISINSK BEHANDLING VED STABIL KORONARSYKDOM røyekutt optimalt kosthold ( middelhavsdiett ) regelmessig fysisk aktivitet vektreduksjon ved overvekt

40 OPTIMAL MEDISINSK BEHANDLING VED STABIL KORONARSYKDOM Antitrombotisk: acetylsalicylsyre (aspirin 75 mg), evt. clopidogrel 75 mg (ASA intoleranse) Antithrombotic Trialists Collaboration. Collaborative meta-analysis of randomised trials of antiplatelet therapy for prevention of death,myocardial infarction, and stroke in high risk patients. BMJ 2002

41 OPTIMAL MEDISINSK BEHANDLING VED STABIL KORONARSYKDOM Mål for lipidsenkende behandling: Totalkolesterol < 4,5 mmol/l (< 4,0 mmol/l) LDL < 1,8 mmol/l og/eller >50% reduksjon HDL> 1-1,2 mmol/l Triglycerider < 1,8 mmol/l ESC/EAS Guidelines on cardiovascular prevention in clinical practice. European Heart Journal 2012

42 HYPERTENSJON Mål for blodtrykk: < 140/90mmHg ESH/ESC Clinical Practice Guidelines. European Heart Journal 2013

43 OPTIMAL MEDISINSK Diabetes: BEHANDLING HbA1C < 7% ESC/EAS Guidelines on cardiovascular prevention in clinical practice. European Heart Journal 2012

44 ANTI-ISKEMISK BEHANDLING VED STABIL ANGINA PECTORIS hurtigvirkende nitroglycerin betablokker calciumblokker langtidsvirkende nitroglycerin

45 PERKUTAN KORONAR INTERVENSJON (PCI)

46 PERKUTAN KORONAR INTERVENSJON

47 PCI UTEN STENT (POBA plain old balloon angioplasty)

48 Første POBA utført på pasient i 1977 Andreas Gruentzig 1977

49 RESTENOSE ETTER POBA 40% (angiografisk), 20-30% (klinisk) recoil, negativ remodellering av karet og intimahyperplasi Fischman, et al. A randomized comparison of coronary stent placement and balloon angioplasty in the treatment of coronary artery disease. N Engl J Med 1994; 331:496. Serruys,et al. A comparison of balloon expandable stent implantation with balloon angioplasty in patients with coronary artery disease. N Engl J Med 1994; 331:489.

50 PCI MED STENT Metallstent bare metal stent (BMS) reduksjon av restenose sml. med POBA fremdeles 10-20% har behov for ny revaskularisering p.g.a intimahyperplasi Cutlip et al. J Am Coll Cardiology 2002;40:2082

51

52 PCI med medikamentavgivende stent drug eluting stent (DES) DES sammenlignet med BMS: reduserer intimahyperplasi og angiografisk restenose reduserer behovet for ny target lesion revaskularisering ingen effekt på mortalitet BVS (Bioabsorbable Vascular Scaffold) DEB (Drug-Eluting Balloon) Roiron et al. Drug eluting stents: an updated meta-analysis of randomised controlled trials. Heart 2006; 92:641. Shuchman M. Trading restenosis for thrombosis? New questions about drug-eluting stents. N Engl J Med 2006;355:1949.

53 HVEM FÅR UTFØRT PCI I DAG? Klinisk indikasjon: Angina pectoris og/eller positivt belastnings-ekg Stenose som affiserer >10% av myokard Alvorlige arytmier antatt iskemiutløst STEMI (primær, etter trombolyse, kardiogent sjokk, persisterende smerter) Non-STEMI Angiografisk indikasjon: >50% diameter stenose sentralt i de store karene FFR<0,75-0,80 Stenosene må være teknisk egnet for PCI OBS: Hvis det forventes bedret overlevelse med ACB, anbefales dette

54 Angina pectoris Tegn på myokardiskemi Stabil koronarsykdom revaskularisering

55 ACB-OPERASJON

56 ACB bedrer prognosen ved: signifikant stenose i venstre koronararteries hovedstamme signifikant 3-karsykdom (RCA, CX og LAD), spesielt hos pasienter med nedsatt venstre ventrikkelfunksjon, diabetes, kronisk nyresykdom signifikant 2-karsykdom (RCA eller CX) med høygradig proximal LAD-stenose

57 Koronar revaskularisering ACB POBA BMS DES DEB BVS ACB; aorto coronar bypass POBA; plain old balloon angioplasty (ballongutblokking) BMS; bare metal stent (metallstent) DES; drug eluting stent (medikamentavgivende stent) DEB; drug eluting balloon (medikamentballong) BVS: Bioresorbable Vascular Scaffold (absorberbar stent)

58 ANGINA PECTORIS MEDIKAMENTELL BEHANDLING Acetylsalicylsyre (ALBYL-E 75 mg) Clopidogrel 75 mg x 1 (evt. nyere platehemmere) etter PCI (4 uker - 12 mnd.) Beta-blokker Langtidsvirkende nitroglycerin Calcium-blokker Statin Hutrigvirkende nitroglycerin under tungen (anfallsbehandling/profylakse)

59 AKUTT KORONAR SYNDROM (ACS)

60 Myokarditt Perikarditt Kardiomyopati Tako-Tsubo Traume Klaffefeil Lungeembolisme Lungeinfarkt Pneumoni Pleuritt pneumothorax Brystsmerter Aortadisseksjon Aortaaneurisme Cerebrovaskulær sykdom Costafractur Muskel/skjelettska de costaochrondritis Øsofagitt Øsofagusspasme Ulcus Pancreatitt Cholecystitt/cholelitiasis

61 Akutt koronarsyndrom Non ST-elevation ST-elevation Troponin > 99% percentile Troponin < 99% percentile Troponin > 99% percentile NSTEMI USTABIL ANGINA STEMI Davies MJ Heart 83:361, 2000

62

63

64 Hjerteinfarktmarkører målt i blodprøve

65

66 Troponiner uten infarkt hjertesvikt, arytmier, myokarditt takotsubo, aortadisseksjon, hjertekontusjon lungeemboli, pulmonal hypertensjon sepsis, sjokk, toksiner nyresvikt hjerneslag

67 Behandling av akutt koronarsyndrom uten ST-elevasjon/nyoppdaget grenblokk

68 Akutt koronarsyndrom Non ST-elevation Troponin > 99% percentile Troponin < 99% percentile NSTEMI USTABIL ANGINA Davies MJ Heart 83:361, 2000

69 Behandling av akutt koronarsyndrom uten ST-elevasjon/nyoppdaget grenblokk Risikostratifisering (GRACE/TIMI score) avgjør intensitet av antitrombotisk behandling og hastegrad for koronar angiografi Anti-iskemisk (nitrateter, betablokker, revaskularisering) Anti-trombotisk (platehemmere, antikoagulasjon)

70 Trombedannelsen PRIMARY AGGREGATION Platelet Aggregation SECONDARY COAGULATION Thrombin Clotting Fibrin Hemostatic Clot 0 min 10 min 5 min Adapted from Ferguson JJ, et al. Antiplatelet Therapy in Clinical Practice. 2000:15-35.

71 NATURE Vol Februa Thromboxane inhibitors; aspirin ADP recepor antagonist; clopidogrel, prasugrel, ticagrelor Gp IIb/IIIa receptor blocker; abciximab, eptifitabide, aggrastat Figure 2 Targets of antiplatelet drugs. Platelets have a variety of cell-surface receptors that mediate their activation (green shading), their adhesion to the blood vessel wall (red) and their aggregation with each other (blue). The ligands for various receptors are shown. Antiplatelet drugs and their targets are also indicated; targets include thromboxane A2 (TXA2 protease-activated receptor 1 (PAR1), the ADP receptor P2Y12 and αiibβ3-integrin.

72 Targets of anticoagulant drugs Figure Targets of anticoagulant drugs. NATURE Vol Februa

73 Davies MJ Heart 83:361, 2000 Acute Coronary Syndrome ST-elevation or new LBBB STEMI

74 REDUKSJON I MORTALITET RELATERT TIL TID FRA SMERTEDEBUT TIL TROMBOLYSE

75

76 PCI: perkutan koronar intervensjon Akuttbehandling av ST-elevasjonshjerteinfarkt STEMI/ nyoppdaget grenblokk Akutt koronar angiografi (PCI) acetylsalicylsyre 300 mg, clopidogrel 600 mg eller prasugrel 60 mg, heparin 70IE/kg i.v. Trombolyse

77

78 Acute ST-elevation myocardial infarction

79 Akutt hjerteinfarkt - komplikasjoner Iskemiske Mekaniske Arytmier Blødning Emboliske Inflammatoriske

80 Venstre ventrikkelfunksjon kontraktilitet preload Synergisme i kontraksjon klaffesuffisiens Slagvolum afterload hjertefrekvens Cardiac Output

81 Hypotensjon Lavt minuttvolum (= SV x HR) Redusert preload/diastolisk fylning Nedsatt kontraksjonsevne og mekaniske endringer Øket afterload Ekstrem bradykardi Lav systemisk motstand Patologisk vasodilatasjon Vasodilaterende medikamenter

82 Iskemiske komplikasjoner Angina Reinfarkt Infarktekspansjon EKG, infarktmarkører, ekkokardiografi, koronar angiografi

83 Mekaniske komplikasjoner Hjertesvikt (venstre/høyre ventrikkel) Kardiogent sjokk

84 Ejeksjonsfraksjon EF = Endediastolisk volum - endesystolisk volum Endediastolisk volum Endediastole Endesystole

85 Venstre ventrikkelsvikt iskemisk hjertesykdom hypertensjon klaffefeil myokarditt kardiomyopati konstriktiv perikarditt Patofysiologi ved hjertesvikt Kompensatoriske mekanismer Høyre ventrikkelsvikt cor pulmonale sekundært til v.v. svikt klaffefeil høyresidig myokardsykdom pulmonal hypertensjon aktivering av sympatikus takykardi og økt perifer motstand økt stress på hjertet hjertesvikt aktivering av reninangiotensin-aldosteron + ADH salt -og vannretensjon (preload ) + perifer motstand (afterload ) økt kontraktilitet økt arbeidsbelastning myokard strekkes kompensatorisk dilatasjon og hypertrofi (remodellering)

86 Mekaniske Hjertesvikt (venstre/høyre ventrikkel) Kardiogent sjokk Mitralklaffe dysfunksjon (papillemuskelruptur) Hjerteruptur (ventrikkelseptumruptur, ruptur av fri vegg med tamponade) Aneurismer

87 IABP (Intra-aortic balloon pump) aortaballongpumpe

88 Impella (left ventricular assist device)

89 Arytmier Atrieflimmer, arieflutter, atrietachycardi Ventrikkeltakykardi, ventrikkelflimmer Sinusknutedysfunksjon (S-A blokk) A-V blokk (grad I, II, III)

90 Blødning Perforasjon av koronararterie med tamponade Blødning fra innstikksted (a. femoralis, a. radialis) Hjerneblødning G-I blødning Blødning fra thorax/abdomen etter HLR

91 Emboli CNS (hjerneslag) Perifer embolisering (iskemi i underextremitet)

92 Inflammasjon Perikarditt Infeksjoner (f.eks pneumoni, sepsis)

93 Den dårlige infarktpasient venstre og/eller høyre ventrikkelsvikt på grunn av utbredt myokardinfarkt reokklusjon av infarktrelatert koronararterie mekaniske komplikasjoner (VSR*, MI**, ruptur av fri vegg, tamponade) arytmier blødning infeksjon *VSR; ventrikkelseptumruptur **MI; mitalinsuffisiens

94 Behandling etter akutt koronarsyndrom Aspirin 75 mg x 1 (livslang) + prasugrel (Efient) 10 mg x 1 eller ticagrelor (Brilique) 90 mg x 2 eller clopidogrel (Plavix) 75 mg x 1 i 1 år betablokker statin (LDL kolesterol < 1.8 mmol/l) v.v. funksjon ê ACE-I eller AT II blokker ± aldosteron antagonist optimal behandling av hypertensjon (BT<140/90 mmhg) og diabetes mellitus (HbA1C<7%) livsstilsintervensjon(røykekutt, kosthold, fysisk aktivitet, vektkontroll)

95 Takk for oppmerksomheten!