Hvilke kliniske konsekvenser bør vi trekke av HOPE i sykehus

Transkript

1 Hvilke kliniske konsekvenser bør vi trekke av HOPE i sykehus Stig A. Slørdahl Hjertemedisinsk avdeling St.Olavs Hospital Ramipril and Vasoprotection, Part 1, slide 2 Preventing CVD Atherosclerosis progression - precursor of clinical CVD. Modifying known risk factors (diabetes, dyslipidaemia, hypertension, smoking) does not fully reduce CVD risk. Need to identify (and modify) additional risk factors to lower morbidity and mortality even further. Evidence that RAS activation and lipid oxidation have important roles in atherosclerosis progression. Role for ACE inhibition and antioxidants in CVD prevention? HOPE Study Investigators Can J Cardiol 1996;12: Ramipril and Vasoprotection, Part 1, slide 4 ACE inhibition in CVD (II) Laboratory and experimental evidence that ACE inhibitors may have multiple mechanisms (of benefit) in CVD: - Antihypertensive effect - Antiproliferative actions - Hormonal/vascular effects - Anti-atherogenic action Lonn E et al. Circulation 1994;90:

2 Ramipril and Vasoprotection, Part 2, slide 10 HOPE - inclusion criteria Eligible: Men and women Age 55 years History of CVD (coronary artery disease, stroke, peripheral vascular disease) or Diabetes plus at least 1 other CV risk factor: - Hypertension - Total cholesterol > 5.2 mmol/l - HDL cholesterol 0.9 mmol/l - Microalbuminuria - Current smoking Ineligible: HF or low EF (< 0.40) Uncontrolled hypertension Recent MI or stroke (< 1 month) Use of/hypersensitivity to ACE inhibitors or vitamin E Overt nephropathy HOPE Study Investigators New Engl J Med 2000; 342: Risikofaktorer Diabetes Hypertensjon Koronarsykdom Hjerteinfarkt Nevrohormonal aktivering Nyresvikt Hjertesvikt Mekanisk load Død Økende myokard dysfunksjon/ remodellering Økende myokard dysfunksjon/ remodellering Adrenerg stim. Økning HR/ kontraktilitet Toksisk effekt, vekst, apoptose, remodellering Angiotensin II Volum økning/ hypertrofi Apoptose, vekst, remodellering, endret genekspresjon

3 Økende myokard dysfunksjon/ remodellering Endotelin Hypertrofi Vekst og remodellering, endret genekspresjon TNF Hypertrofi Apoptose, inflammasjon, vekst, remodellering, endret genekspresjon Økende myokard dysfunksjon/ remodellering Strekk/ Veggstress Volumekspansjon, hypertrofi Apoptose, vekst, remodellering, endret genekspresjon

4 Utvidet indikasjon?? ETTER HJERTEINFARKT- Dagens tekst på St. Olavs Hospital: 4.4 ACE- hemmere Pasienter med symptomer og tegn på hjertesvikt og dårlig venstre ventrikkel bør vurderes for ACE- hemmer. Asymtomatiske pasienter med dårlig venstre ventrikkel (EF < 40 %) må også vurderes. HVOR ET AV FORSLAGENE ER: Ramipril (Triatec ). Startdose mg x 2. Vedlikeholdsdose 5 mg x 2.

5 Utvidet indikasjon?? Otterstad og Sleight skrev 2001 artikkel i European Heart J: The HOPE study: Comparison with other trials of secondary prevention Smmenlikning med statinstudiene 4 S n= 4444 vs. HOPE n= 9279 Alder: 58 (± 7) 66 (± 7) Varighet: 64 (59-76) 50 P. endepunkt TM CVD+NFMI+S Placebo inc. 256/ /4652 Treatment inc. 182/ /4645 Diff NNT NNT adjusted to the average 1y NNT-M P ly-m P SOLVD tr SAVE AIRE S CARE LIPID HOPE

6 Vurderingen/ Otterstad-Sleight It is a matter of clinical judgement whether the absolute risk reduction is worthwhile in lower risk patients Konklusjon 1/Otterstad-Sleight The HOPE study has provided us with unusually secure indications for ACE inhibitor treatment in the prevention of serious cardiovascular complications in a relatively high risk population without LV dysfunction or uncontrolled hypertension. Konklusjon 2/Otterstad-Sleight The benefits of ramipril were additive to (and of similar magnitude to) those from other proven prophylactic treatments, such as aspirin, statins, beta-blockers, or other antihypertensive agents. Preliminary analyses suggest that this strategy is highly cost effective

7 Evidence grad B En studie er gjennomført Flere studier følger: Prevention of Events with ACE-inhibition (PEACE)- studien (trandolapril- Gopten) European Trial of Reduction of Cardiac Events with Perindopril in stable Coronar Arterial Disease (EUROPA) Min foreløpige konklusjon ACE hemmere bør brukes noe mer liberalt ved kjent aterosklerotisk sykdom Det bør fortsatt foretas en vurdering av pasientens risiko som ved annen sekundærprofylakse Vi vet ikke om det er en gruppe-effekt, men personlig tror jeg det HOPE kan være HÅP for noen flere

8 Norsk elektronisk legehånbok ACE-hemmere Det er dokumentasjon for effekt av oppstart av ACE-hemmer behandling så tidlig som mulig etter den første stabiliserende fasen (0-2 dager) Dersom det ikke er kontraindikasjoner, bør behandlingen vurderes opprettholdt for alle uavhengig av myokardfunksjon Pasienter med små infarkter, uten iskemi eller holdepunkter for signifikant aterosklerose, har god prognose og nytten av ACE-hemmer behandling er usikker