Utvikling av nyresvikt

Transkript

1 Utvikling av nyresvikt Stein Hallan, MD PhD St. Olavs Hospital, Trondheim

2 Definisjon Nyresvikt = Chronic renal failure = Chronic kidney failure = Chronic kidney disease stage 5 S-Creatinine >200 umol/l? S-Creatinine >350 umol/l? S-Creatinine >500 umol/l? Dialysis? KDOQI 2002: GFR < 15 ml/min/1.73m 2 or on RRT

3 KDOQI CKD klassifikasjon 2002 PROTEINURI

4 Paradigmeskifte: mer fokus på tidlige stadier Nefrologer Positive til screening mm. (AP må gjøre jobben ) Almenpraktikere Mer skeptiske Ekstra jobb / ressurser Usikker dokumentasjon Coresh, JASN 2005 Getz, BMJ 2003

5 GFR A Pictorial View of Renal Clearance Studies R. 379 GFR = mengden væske (ml) som filtreres til Bowmans rom (/min) e.g., a substance neither absorbed nor secreted Inulin clearance e.g., an absorbed substance Fri filtrasjon, ingen reabsorbsjon, ingen sekretion

6 egfr GFR = 175 x s-cr(mg/dl) x age (x for ) MDRD Stevens L, AJKD 2010

7 Albuminuri < >30 Normal Micro-albuminuri Macro-albuminuri 10 % 1 % KDOQI report, AJKD 2002

8 CKD patologi Nyresvikt (CKD5) Glomerulosclerosis Vaskulær sclerosis Tubulo-interstitial-fibrosis Norwegian Nephrology Register Annual Reports

9 D B A C

10 Felles mekanismer Taal & Brenner, Kidney Int. 2006

11 Aldersrelaterte mekanismer Replicative senescence Accumulating oxydative stress Normal aging Dyslipidemia, diabetes, Toxins, Inflammation, Hypertension Arteriosclerosis with increased pulse pressure Microvascular damage in low resistance organs Hypoxia / Ischemia Albuminuria Glomerular sclerosis Tubular atrophy Interstitial fibrosis Reduced kidney function

12 Kronisk nyresykdom som konsept CVD CVD CVD Infections Cancer?

13 Symptomer ved CKD: stadium 1

14 Symptomer ved CKD: stadium 2

15 Symptomer ved CKD: stadium 3a (GFR 45-59)

16 Symptomer ved CKD: stadium 3b (GFR 30-44)

17 Symptoms in CKD: stadium 4 (GFR 15-29) Slapphet (hos noen)

18 Uremia Symptomer ved CKD: stadium 5 (GFR <15) Slapphet Dårlig matlyst Kvalme Hudkløe Ødemer, dyspnea Pericarditis Encephalopathy Neuropathy Kramper Død Andre Depresjon Seksuell dysfunksjon Infeksjoner Muskel skjellet smerter Konjungtivitt Dyspepsia, blødninger, obstipation

19 Risiko for dialyse vs. hjerte-kar hendelse de Jong, CJASN 2008

20 Dialyse-epidemien Det har vært en meget sterk økning i antall pasienter, økningen vil trolig fortsette, og tilstanden har en skremmende høy dødelighet.

21 Nye pasienter i nyre-erstattende behandling i Norge

22

23 Årsaker Økt incidens Økende antall eldre Økning av diabetes og hypertensiv nyresykdom Redusert konkurrerende mortalitet Hjerteinfarkt dødeligheten redusert til 1/3 Utvidet indikasjon for dialyse 1975: kun ellers friske åringer 2004: alle som ikke er sengeliggende på sykehjem Bedret overlevelse i dialyse (?)

24

25 International forekomst

26 CKD i Norge vs USA Hallan, JASN 2006

27 1000 : 1 behov for bedre risk klassifikation

28 Forløp av CKD MDRD study: CKD with GFR ( CKD stage 3) Mean GFR: -4 ml/min per year Klahr et al. NEJM 1994; 330:

29 B Eriksen et al. Kidney Int. 2006; 69:

30 Proteinuri som risiko prediktor Unadjusted rates of ESRD, macroalbuminuria, n=95 000, observed for 7 years 1000 x 100 x Iseki, AJKD 2004

31 Population-based HUNT 2 study N=65193 Follow-up 10.3 years 124 new CKD5 cases Mean ACR in 3 urine samples (measured in a subgroup, multiple imputation of missing values) Evaluation of most suggested risk factors Survival analysis + ROC analysis JASN April 2009

32

33 Hazard ratios for progression to kidney failure (CKD stage 5) by categories of egfr and ACR egfr 60 egfr egfr egfr Normal ACR Unadjusted ( ) 76.0 ( ) ( ) Adjusted ( ) 51.9 ( ) ( ) Microalbuminuria Unadjusted 33.9 ( ) ( ) ( ) ( ) Adjusted 27.3 ( ) ( ) ( ) ( ) Macroalbuminuria Unadjusted ( ) ( ) ( ) ( ) Adjusted ( ) ( ) ( ) ( )

34 egfr? 60 egfr egfr egfr Normal ACR 1.0 LOW RISK ( ) 23.4 ( ) 76.0 ( ) 51.9 ( ) ( ) ( ) Microalbuminuria 33.9 ( ) 27.3 ( ) ( ) MODERATE ( ) RISK ( ) ( ) ( ) ( ) Macroalbuminuria ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) HIGH RISK ( ) ( )

35 CKD prognosis consortium 45 cohorts GP, highrisk, CKD 1.5 mill subjects

36 Oppsummering Forekomsten av ESRD stiger stadig Høy forekomst av CKD i befolkningen Stor misforhold mellom CKD1-4 og ESRD Behov for bedre klassifikasjon av CKD Betydelig økt risiko for ikke-nyre komplikasjoner

37 Hvilke nyrepasienter skal vi fokusere på?