Diabetes nefropati. En mikroangiopatisk komplikasjon. Bård Waldum-Grevbo Nefrolog, overlege Medisinsk avdeling Diakohjemmet sykehus

Transkript

1 Diabetes nefropati En mikroangiopatisk komplikasjon Bård Waldum-Grevbo Nefrolog, overlege Medisinsk avdeling Diakohjemmet sykehus

2 Kronisk nyresykdom definisjon

3 Forekomst CKD > 10 % av befolkningen De fleste vet ikke om det.

4 Epidemiologi Type 1 Historiske % av alle type 1 Dramatisk redusert med moderne behandling 9 % i svensk studie fra 90 tallet Type 2 UK: 30 % etter 10 år

5 Diabetes Mellitus: Nefrologens perspektiv Viktigste årsak til ESRD i USA Sammen med hypertensjon den vanligste årsak til ESRD i Norge Innvandrergrupper overrepresentert Kompleks pasientgruppe med høy grad av komorbiditeter Samhandling på tvers av spesialistavdelinger

6 Årsaker til CKD Hallan S, Indremedisineren 2014

7 Diabetesnefropati Histopatologi

8 Normal glomerulus

9

10

11

12 Patogenese Hemodynamiske faktorer Dilatasjon av afferent arteriole gir glomerulær hypertensjon og hyperfiltrasjon

13 aff eff GFR = RBF x FF RBF FF GFR Waldum and Os, Cardiology 2013

14 Patogenese Hemodynamiske faktorer Dilatasjon av afferent arteriole gir glomerulær hypertensjon og hyperfiltrasjon Metabolske faktorer Hyperglykemi induserer mesangialcelle skade og proliferasjon AGE: Glykosylerte proteiner og aminosyrer Cytokiner ++

15 Klinisk forløp av diabetes nefropati

16

17 Risikofaktorer Arv Etnisitet Glykemisk kontroll Blodtrykk Overvekt Røyking

18 Kardiovaskulær risiko Betydning av tidlig diagnose og intervensjon GFR (ml/min) Utvikler nyresykdom 60 Tidlig diagnose 15 Waldum B, Indremedisineren 2014 Sen diagnose Tid (år)

19

20

21 aff eff GFR = RBF x FF Stimulus RBF FF GFR SNS activation Adenosine NSAIDs Ca blockade α 1 blockade RAAS activation RAAS blockade Waldum and Os, Cardiology 2013

22 Effekt av RAAS hemmere på progresjon av CKD GFR Normal progression of CKD Wanted effect of RAAS blocking drugs Adverse effect of RAAS blocking drugs Waldum and Os, Cardiology 2013 Years of follow-up

23 HVORFOR TÅLER IKKE PASIENTEN RAAS BLOKKADE? Dårlig renal blodgjennomstrømming Interkurrent sykdom Dehydrering Høy diuretikadose Nyrearteriestenose God pasientinformasjon Ikke ta medisinen ved diare, start opp igjen når frisk Halver dose i syden Dynamisk behandling Må følges og dosen justeres (Som Marevan!!!)

24 Behandling diabetes nefropati Redusere proteinuri (< 1g/døgn) ACEi eller ARB (ikke begge) God blodtrykksbehandling < 130/80? (135/85?) Diuretika ofte nødvendig ved lav GFR Calciumblokkere Betablokkere God glykemisk kontroll

25 Kardiovaskulær risiko Betydning av tidlig diagnose og intervensjon GFR (ml/min) Utvikler nyresykdom Antiproteinurisk behandling Blodtrykksbehandling God glykemisk kontroll 60 Tidlig diagnose 15 Waldum B, Indremedisineren 2014 Sen diagnose Tid (år)

26 Non-diabetisk nyresykdom De fleste med diabetesnefropati har samtidig andre mikrovaskulære komplikasjoner Type 1 Alle med diabetesnefropati har retinopati Proteinuri og retinopati, biopsi ikke nødvendig? Biopsi indisert ved proteinuri uten retinopati Type 2 Kan ha nefropati uten retinopati Biopsi for å bekrefte eller utelukke non-diabetisk nyresykdom Obs ved patologisk nefrittsediment eller sparsom proteinnuri

27 Hvem skal henvises til nefrolog Patologisk urinsediment som gir mistanke om nondiabetisk nyresykdom Proteinuri de første 5 år av sykdommen (Type-1) gir mistanke om non-diabetisk nyresykdom Proteinuri > 1 g/døgn på tross av adekvat RAAS blokkade og blodtrykkskontroll raskt fall i GFR GFR < 45 ml/min må til nefrolog for å forberede nyreerstattende behandling og behandle metabolske forstyrrelser

28 Antidiabetika overveielser ved nefropati Metformin seponeres ved GFR < 40-50!! Fare for metforminindusert laktacidose Insulinbehovet faller ved fallende GFR Sulfonylurea, Insulin DPP4 hemmere i økende bruk selv ved lave GFR Generell farmakologi ved redusert nyrefunksjon NYRESYKDOM ER IKKE BARE GFR Farmakokinetiske aspekter: absorpsjon, distribusjonsvolum, proteinbinding, eliminasjon Farmakodynamiske aspekter: Reseptoraffinitet Start low, go slow