Blodsukkersenkende behandling ved type 2 diabetes Kåre I. Birkeland

Transkript

1 Blodsukkersenkende behandling ved type 2 diabetes 2015 Kåre I. Birkeland Avdelingsleder Avdeling for endokrinologi, sykelig overvekt og forebyggende medisin Professor dr.med. Universitetet i Oslo

2 Moderne forebygging og behandling av type 2 diabetes Hva lærte vi i går Type 2 diabetes kan forebygges med livsstilsråd Effekten varer over tid For å implementere tiltak på samfunnsnivå trengs samarbeid Helsevesen myndigheter organisasjonene Diabetesforbundets nettsider har oppdatert informasjon om kosthold

3 Norsk behandlingsalgoritme T2DM

4 Medikamentell blodsukkersenkende behandling ved T2D Hva har skjedd siden?

5 Opplæring Motivasjon Sundt kosthold Fysisk aktivitet - Vektreduksjon Metformin - metformin - glucophage Sulfonylurea glimepirid, glipizid, glibenklamid, (gliclazid) Glitazoner pioglitazon DPP4- hemmer sitagliptin, vildagliptin, saksagliptin linagliptin SGLT2- hemmer dapa-, empa-, (canagliflozin) GLP1- agonist eksenatid, liraglutid, lixisenatid dulaglutid Basal insulin NPH-, (glargin, detemir, degludec) Glinider (repaglinid) a-glukosidase hemmere (akarbose)

6

7 ADA/EASD Position statement Diabetes Care Jan 2015

8 ADA/EASD Position statement Diabetes Care Jan 2015

9 Behandlingsmål for blodsukker ved T2D: Et norsk forslag 2015 Klinisk situasjon HbA1c (%) Mål ved forebygging av senkomplikasjoner uten spesielle reguleringsproblemer Ved reguleringsproblemer svingende blodsukker og tendens til hypoglykemi, hjerte-/karsykd. <7,0 7,5-8,5 Når målet er symptomfrihet Blodsukker <12-14 mmol/l gjennom døgnet

10

11 Danske retningsllinjer diabetesbehandling 2014

12 Svenske retningsllinjer diabetesbehandling 2014 (høringsutkast)

13 Svenske retningsllinjer diabetesbehandling 2014 (høringsutkast)

14 Svenske retningsllinjer diabetesbehandling 2014 (høringsutkast)

15 Svenske retningsllinjer diabetesbehandling 2014 (høringsutkast)

16 Opplæring Motivasjon Sundt kosthold Fysisk aktivitet - Vektreduksjon Metformin - metformin - glucophage Sulfonylurea glimepirid, glipizid, glibenklamid, (gliclazid) Glitazoner pioglitazon DPP4- hemmer sitagliptin, vildagliptin, saksagliptin linagliptin SGLT2- hemmer dapa-, empa-, (canagliflozin) GLP1- agonist eksenatid, liraglutid, lixisenatid Basal insulin NPH-, (glargin, detemir, degludec) Glinider (repaglinid) a-glukosidase hemmere (akarbose)

17 Metformin - Metformin - Gucophage Evidens utover bls.red. Fordeler senkompl., CVD og død* (?) Effekt HbA1c 1-1,5% Birvirkninger Vekt Hypoglykemi Pris Nøytral Lite Lav (kr. 1,70/d) Ulemper Lette: GI Alvorlig: Laktacidose? Annet Lang erfaring Dosering x 2-3 * UKPDS 34 Lancet 1998;352(9131): Ikke ved nyresvikt (egfr<45) - «Start low go slow»

18 Metformin ved nyresvikt 20% av pas. med T2D har noen grad av nyresvikt Felleskatalogteskt oppdatert: Metformin kontraindisert ved moderalt eller alvorlig nyresvikt: egfr<45 NICE-guidelines: Kan brukes ned til egrf 30? Forslag egfr OBS: <45: ikke start 30-45: kan brukes i lavere doser med god overvåkning? <30: ikke bruk Dehydrering, diuretika Komb. med ACE-hemmer, A2 blokker

19 Sulfonylurea Glimepirid, Amaryl, Glipizid, Mindiab, Glibenklamid (ikke i Norge: gliclazid) Evidens utover bls.red.* Fordeler Senkomplikasjoner Effekt** HbA1c 1,5% Ulemper Obs.studier antyder økt CVD? Bivirkninger Få Utslett, lever Vekt*** + 2,3 (1,3-3,3) kg Hypoglykemi*** RR 2,4 (1,4-4,1) Pris Lav (kr. 1,80/d) Annet Dosering x 1 Lang erfaring * UKPDS 33 Lancet 1998;352:837 53, * Cochrane 2013; 4 SU monotherapy ** Hirst et al Diabetologia 2013 *** Bennett et al Ann Intern Med Sjelden som monoterapi - Ikke ved risiko for hypo, særlig ikke ved CVD

20 Glitazoner Actos, Pioglitazon Evidens utover bls.red. Fordeler CVD* (?) Effekt HbA1c 1-1,5% Bivirkninger Vekt Hypoglykemi Pris Lav Annet Dosering x 1 Ulemper Vektøkning, ødmer, hj.sv,?, frakturrisiko, blærecancer? Økning Moderat: ~kr.14/d *PROactive Lancet 2005;366(9493): Kan vurderes ved uttalt insulinresistens

21 DPP4-hemmer Januvia, Onglyza, Galvus, Trajenta Evidens utover bls.red. Fordeler 2 langtidsstudier: Ingen økt risiko* Effekt HbA1c 0,7% Ulemper Ingen dok. for effekt på «harde endepunkt» Bivirkninger Få Pankreatitt? Andre sjeldne? Vekt Hypoglykemi Pris Nøytral Lav risiko Moderat: ~kr.14/d Annet Dosering x 1 Dosered. ved nyresvikt (noen) * NEJM 2013;369: * NEJM 2013; 369: Ved risiko for hypoglykemi - Ved frykt for vektøkning

22 SGLT2-hemmer Forxiga, Jardiance Evidens utover bls.red. Fordeler Effekt HbA1c 0,7% Bivirkninger Vekt Hypoglykemi Ulemper - Ingen studier viser effekt på «harde endepkt» Lett reduksjon Lav risiko Genitale inf. og UVI. Chol. PTH Pris Moderat:~kr. 15/d Annet Dosering x 1 OBS dehydr.? Ikke ved nyresvikt Inntil videre i spesielle situasjoner

23 GLP1- agonist Byetta, Bydureon, Victoza, Lyxumia, Trulicity Evidens utover bls.red. Fordeler Endpunktstudie rapporterer i år Effekt HbA1c 1-1,5% Bivirkninger Vekt Hypoglykemi Pris Annet Reduksjon 2-4 kg Lav risiko Dosering varierer x 2/d x 1/uke Ulemper Ingen studier viser effekt på harde endepunkt Kvalme (GI) Pankreatitt? Andre sjeldne? Høy:~ kr /d Flere endepkt. studier kommer Kan vurderes ved behov for vektred. og enkle regimer

24 Basal insulin Insulatard, Insulin Evidens utover bls.red. Fordeler Reduksjon av senkomplikasjoner Ulemper Ikke vist entydig effekt på CVD og død Effekt Høyest Krever dosejust. Bivirkninger Vekt Hypoglykemi Pris Annet Økning Moderat risiko Dosering varierer x 2/d x 1/uke Hypoglykemi Vektøkning Moderat-Høy kr. ~10-30/d+måling Effektivt, men krever oppfølging Forsiktig og eldre/multisyke

25 Insulinbehandling ved T2D: Kombinasjion av metformin and NPH insulin Bestem behandlingsmål Hvis HbA1c<7% FPG 4-6 mmol/l Start med 10 E ved sengetid Høyere dose hvis FPG>12 mmol/l eller fedme Be pas. Måle fastende morgenbls. daglig Juster dosen 1-2 ggr/uke etter tabellen

26 Når én dose langsomtvirkende insulin ikke er nok Noen alternativer Legg til GLP1-analog DPP4-hemmer SGLT2-hemmer Bytt til NPH x 2 eller premix x 2 Legg til hurtigvirkende insulin til ett eller flere måltid

27 T2D: Risikofaktorer for alvorlig hypoglykemi Eldre Langvarig diabetes Lav BMI Redusert kognisjon >1 antidiabetika Mikrovask. kompl. Intensiv beh. «skrøpelighet» multimorbide eldre «primum nihil nocere»

28 T2D: alvorlig hypoglykemi Hvis en pasient har hatt en alvorlig hypoglykemi OBS høy risiko for alvorlige hendelser Hvis du har en eldre «skrøpelig» pasient med diabetes OBS høy risiko for alvorlig hypoglykemi

29 Behandling av type 2 diabetes take home message Kost, fysisk aktivitet & opplæring er grunnmuren Blodsukkermål & medikamentvalg må individualiseres Metformin er førstevalg hvis ikke kontraindikasjoner Etter metformin er evidensen begrenset for hva man skal velge. Kombinasjonsbehandling med 1-2 perorale midler foretrekkes oftest, minimer bivirkninger og ta hensyn til kostnader Mange pas. vil etter hvert trenge insulin alene eller i kombinasjon med andre midler for å nå blodsukkermålene Alle beslutninger om behandlingsvalg tas sammen med pasienten, med fokus på preferanser, behov, pris og mål Statiner, blodtrykksbehandling og evt. ASA ved behov

30

31

32