Medikamentell behandling av diabetes type 2

Transkript

1 Medikamentell behandling av diabetes type 2 Emnekurs Endokrinologi, Rogaland legeforening Haugesund Borghild Aakra, overlege, Medisinsk avdeling, Haugesund sjukehus

2 Epidemiologi diabetes Diabetesforbundet februar-17: DM 1: personar DM 2: personar. Inntil udiagnostiserte. 4% av befolkninga, tilsvarande tal frå HUNT

3

4 Diabetes type 2 Årsaker Overvekt % Arv Aseatisk opphav

5 LADA latent autoimmune diabetes adults % av dei som oppfattast å ha type 2- diabetes har antistoff som ved autoimmun diabetes Obs! Slanke pasientar. Aukande dysregulering, evt. ketonuri/symptom. Antistoffnivået avtar etter kvart.

6 Patofysiologi: Samansett. Insulinresistens insulinproduksjon Tarm. Lever. Indremedisineren 02/2013

7 Behandling Blodsukkersenkande medikasjon Behandla andre modifiserbare risikofaktorar/komplikasjonar. Mikro-makrovaskulære.

8 Behandling HbA1c 7% 1) Unngå symptom i kvardagen 2) Førebyggja komplikasjonar på sikt

9 Oppdaterte retningslinjer diabetes sept 2016 Ekspertgruppe. Erstattar tidlegare retningslinjer frå 2009

10

11 Behandling Alle: livsstilsintervensjon. Kost; middelhavskost. Moderat karbohydratredusert kost. Låg glykemisk indeks Fysisk aktivitet 150 minutt/veke

12 Medikamentell blodsukkersenkande behandling Metformin førsteval. Neste steg; «skreddarsaum»

13

14 METFORMIN -reduserer hepatisk glukoseprod. -aukar insulinsensitivitet perifert. -forsinkar inestinalt glukoseopptak

15 METFORMIN UKPDS , >5000 pasientar. Haldepunkt for redusert makrovaskulær risiko. Lang erfaring. Ikkje hypoglykemi. Ikkje vektauke. GI-biverknader. Vit B12-mangel. Laktacidose?

16 METFORMIN Redusert nyrefunksjon Felleskatalog; kontraindisert ved GFR<45 Pasientar allereie behandla med Metformin, kan bruka medikamentet ned til GFR 30. Redusert dose. Obs hjartesvikt, obs kombinasjon ACEhemmar/A2-blokkar,diuretika/dehydrering.

17 Metformin Redusert nyrefunksjon egfr ml/min: 1.5 g/dag egfr ml/min: 1g/dag egfr<30 ml/min: kontraindisert

18

19 Sulfonylurea

20 Sulfonylurea Amaryl Stimulerer beta-cellenes insulinproduksjon. Effektiv blodsukkersenkinig. Fordrar insulinproduksjon Vektauke. Hypoglykemi. Obs nyresvikt. Obs eldre/skjøre pasientar.

21 Inkretin DPP4-hemmarar GLP-1-analogar

22 Inkretin Inkretin er hormon som produserest i tarmen ved matinntak. Pas med DM2 har redusert produksjon av desse hormona, også reduser effekt. GLP1 og GIP aukar insulinproduksjonen frå betacellene ved matinntak, hemmer glukagonproduksjonen frå alfacellene. Verkar berre ved høgt blodsukker. Inaktiverest av enzymet DPP4

23 DPP4-hemmar Tablett. Sitagliptin (Januvia ) Vektnøytrale. Gir ikkje hypoglykemi. Redusert dose ved redusert GFR. Pankreatitt? Kort erfaring

24 GLP1-analog Injeksjon. Liraglutid (Victoza ) eller Lixisenatid (Lyxumia ) Vektreduksjon? Liten reduksjon i blodtrykk? Gir ikkje hypoglykemi. Kort erfaring. GI-biverknader Pankreatitt? C-cellehyperplasi, tyreoidea?

25 SGLT2-hemmarar

26 Juni 2014 Empa reg Outcome

27 SGLT2-hemmarar Viktig medikamentgruppe. Empagliflozin (Jardiance ) Empa Reg outcome: Redusert risiko for kardiovaskulær sjukdom og død, også positiv effkt mtp nyresjukdom ved diabetes 2. Færre sjukehusopphald relatert til hjartesvikt. Lett vektreduksjon Lett reduksjon i blodtrykk? Ikkje hypoglykemi

28 SGLT2-hemmarar Auka risiko for genitale infeksjonar; UVI, sopp. Redusert blodsukkersenkande effekt ved redusert GFR. Ketoacidose? Dehydrering

29 Insulin Når ein må vurdera eit tredje medikament. Ved behov for å senka HbA1c>2% Komorbiditet, nyresvikt. Ulemper: Vektauke. Hypoglykemi Praktisk: Injeksjonar, hyppigare blodsukkermåling Førarkort?

30 Ikkje anbefalte kombinasjonar: Sulfonylurea og insulin DPP4-hemmarar og GLP1-analogar SGLT2-hemmar og GLP1-analog ikkje godkjent i kombinasjon.

31 Medikamentval ved redusert GFR Metformin i redusert dose, kan brukast (mien ikkje initierast) ved GFR ned til 30 ml/minutt SU har forlenga verketid og auka risiko for hypoglykemi Dosen av DPP4-hemmarar må reduserast. Evt Trajenta. SGLT2-hemmarar har redusert blodsukkersenkande effekt (GFR <45 ml/min) GLP1-analogar ikkje anbefalt ved sterkt reduert nyrefunksjon. Insulin; auka risiko for hypoglykemi ved nyresvikt. Men er det foretrukne medikamentetet ved ledsagande redusert nyrefunskjon.

32 Overvektskirurgi? BMI >35

33 Blodtrykk Ved hypertensjon. Mål < 135/85 mm Hg. 24 t BT-måling? Albuminuri: Mulig < 130/80 mm Hg. ACE-hemmar/A2-blokkar Nefropati

34 Lipid Skjerpa mål LDL i nye retningslinjer. Primærprofylakse: LDL 2.5 mmol/l. Pas år. Atorvasttatin 20 mg eller Simvastatin 40 mg. Sekundærprofylakse (etablert karsjukdom): LDL <1.8.mmol/l. Startdose Atorastatin 80 mg. Biverknader? Redusera dose. Dosar ned til 10 mg Atorvastatin kvar 2.dag har effekt. Tillegg av Ezetrol?

35 Platehemming/antikoagulasjon Albyl-E berre indisert som sekundærprofylakse. Antikoagulasjon. Diabetes gir 1 poeng i CHA2DS2vasc-score

36 Oppsummering Medikamentell behandling diabetes type 2 Stor pasientgruppe. Unngå symptom i det daglege, førebyggja komplikasjonar. Nye retningslinjer frå HDIR september 2016 Metformin 1.val, deretter individualisert. EMPA-reg. Modifisera øvrige risikofaktorar. Skjerpa LDL-nivå.