15 minutter med nefrologen. 4.Desember 2013 Gerd Berentsen Løvdahl

Transkript

1 15 minutter med nefrologen 4.Desember 2013 Gerd Berentsen Løvdahl

2 Nefrologi på poliklinikken? Aktuelle henvisninger?

3 Aktuelle henvisninger Begynnende nyresvikt Rask progresjon av nyresvikt Proteinuri / nefrotisk syndrom Hypertensjon, vanskelig regulerbar Hypertensjon i svangerskap Aktuell for dialyse? Aktuell for transplantasjon?

4 Problemstilling 1

5 Proteinuri

6 Viktig i henvisningen Stix-u.s. er ikke nøyaktig nok. Proteinuri skal kvantiteres Obs nefrotisk syndrom Samtidig hematuri? Urin micro? Sylindre?? Samtidig HT? Diabetes? Nyresvikt? (kreatinin, urinstoff, est.gfr) Mistanke om systemsykdom?

7 Kasuistikk 40 år gml mann Henvist poliklinikken p.g.a. proteinuri DM-2, godt regulert med p.o. beh. HbA1c 6,7% Vekt 142 kg BT 140/80 med stor mansjett Cozaar 50 mg dgl Forhøyet kolesterol Urinstix pos. på protein

8 Undersøkelser Kreatinin 64 HbA1c 6,7 Urin protein 1,2 g/l 24 timers BT : 134/77-179/120 snitt dag 153/92 snitt natt 139/84 Konklusjon: diabetesnefropathi?

9 Litt om diabetes nefropathi

10 Diabetes nefopathi Skyldes høyt blodsukker og / eller høyt blodtrykk Alvorlig komplikasjon både til DM-1 og DM-2 Prediktor for økt mortalitet og økt morbidiet Viktigste årsak til nyresvikt på verdensbasis Utgjør ca 30% av dialysepasientene i Europa

11 Diabetes nefropathi Microalbumin ( mg/dg) er en prognostisk risikofaktor Manifest proteinuri (>0,3g/l) betyr større risiko Obs. Nefrotisk syndrom + Forhøyet kreatinin betyr enda større risiko

12 Manifest nefropathi Vedvarende albuminuri (>0,3 g/dg) Høyt BT Redusert GFR Sikker diagnose stilles ved nyrebiopsi Hvis ikke intensivert behandling, reduseres nyrefunksjonen med 10-15% årlig

13 Behandling? Metabolsk kontroll: HbA1c < 7-7,5%? BT-kontroll: 130/80 (?) Andre risikofaktorer - lipider - røyk - inaktivitet - overvekt

14 Litt om nefrotisk syndrom Proteinuri > 3,5g/dg + lavt se-albumin + ødemer + hyperlipedemi Ses oftest ved hissige nefritter (primære eller sekundære), men også ved dårlig regulert diabetes og hypertensjon, og ved alvorlig preeclampsi

15 MERK vedr. nefrotisk syndrom Kan være: Primær nyresykdom eller Ledd i systemsykdom +/- HT +/- nyresvikt

16 Når er det indisert med nyrebiopsi? Økende proteinuri / nefrotisk syndrom Sylindre i urinen? Rask progresjon av nyresvikt etter å ha utelukket pre- og postrenal nyresvikt Mistanke om systemsykdom God regel: ta biopsi bare hvis du skal bruke resultatet til noe..

17 Tilbake til pasienten vår 40 år gml mann

18 40 år gammel mann HbA1c 6,7% Kreatinin 64 U-protein 1,2 g/l Forhøyet kolesterol HT Uten intensivert behandling vil GFR reduseres med 10-15% årlig. Dialysepasient om 10 år?...

19 Intensivert behandling Vektreduksjon kunne løst hele problemet Streng BT-kontroll: forsinker utvikling av nyresvikt + reduserer forekomst av cardiovaskulære hendelser Forhindre utvikling av nefrotisk syndrom: - ACE-hemmer eller A-2-blokker - evt. andre BT-medisiner. Få BT ned!!!

20 HVIS progredierende nyresvikt Videre vurderinger: Aktuelt med dialyse? (HD eller PD) Aktuelt med nyretransplantasjon? Aktuelt med pancreas-transplantasjon?

21 Problemstilling 2

22 HT i svangerskapet BT >140/90

23 Problemstilling Kvinne 40 år Mye HT og PE i slekta 4 tidligere spontanaborter 1 friskt barn for 3 år siden, forløst til termin Sectio p.g.a. alvorlig PE Senere kronisk HT, behandlet med Trandate Henvist med ønske om ny graviditet

24 Problemstilling Beh.: Trandate 100 mg x 2 24 timers BT: - snitt dag 124/82 (høyeste 140/100) - snitt natt 115/69 (høyeste 119/74) Kan ny graviditet anbefales?

25 BT i normal graviditet

26 BT i normal graviditet 1.trimester: diast. BT redusert med 7-10 mmhg 2.trimester: diast. BT redusert med 10 mmhg 3.trimester: normalisering / lett økning

27 HT i graviditet Kronisk HT (før uke 20) Svangerskapsassosiert HT (mild HT sent i svangerskapet, rask normalisering etter fødsel) Preeclampsi / eclampsi (etter uke 20) Kronisk HT + preeclampsi

28 Nyere retningslinjer Tidligere basert på BT-stigning i forhold til utgangsverdi Nytt: definert som en absolutt verdi der BT>140/90 Anbefalt 24 timers BT (strengere mål)

29 Kronisk HT i graviditeten Utgjør 25% av all HT i svangerskap Definert som BT>140/90 før uke 20 Persisterer etter forløsning Ess. HT er vanligst Ukomplisert svangerskap hos 85% MEN: disponerer for PE Behandlingsindikasjon: - diast.bt> hos ellers friske - diast.bt ved diabetes, nyresykdom eller påvist organskade

30 Preeclampsi /eclampsi Den farligste form for HT i graviditeten Forekomst ca 2% av gravide HT + proteinuri +/- ødemer

31 Alvorlig preeclampsi Systolisk BT>160 eller diast.bt>110 + symptomer Hodepine, synsforstyrrelser Raskt økende proteinuri Stigende urinsyre Evt. utvikling av HUS eller HELLP-syndrom

32 OBS ved alvorlig preeclampsi En lettgradig PE kan i løpet av 1-2 døgn utvikle seg til HELLP Eclampsi kan manifestere seg postpartum, opptil 2 uker etter fødsel

33 Hvem er predisponert? 1.gangs gravide har 6-8 x økt risiko Familiedisposisjon Alder < 20 år eller > 35 år Kronisk HT Diabetes Nyresykdom Immunologisk sykdom, eks SLE

34 Svar på problemstillingen Kan ny graviditet anbefales?

35 Kan ny graviditet anbefales? Pro: -perfekt regulert BT - kan ikke vente p.g.a. alder - mindre fare for PE ved 2.g.graviditet Kontra: - høy alder og kronisk HT gir økt risiko for PE med komplikasjoner?