Polyfarmasi hos gamle gagn eller ugagn?

Transkript

1 Polyfarmasi hos gamle gagn eller ugagn? Torgeir Bruun Wyller Professor/overlege Geriatrisk avdeling, Ullevål

2 79 år gammel kvinne Osteoporose, artrose, DM type II, KOLS og hypertensjon (alle moderat alvorlighetsgrad) Følger retningslinjer for behandling av de fem tilstandene: - 12 legemidler daglig (19 doser per dag, inntak 5 ggr daglig samt bisfosfonat ukentlig) - 14 ikke-farmakologiske tiltak anbefalt (kosthold, trening) - Kontroll hos lege 2-4 ganger per år - Følger alle retningslinjene: motsetninger mellom medikamenter og mellom treningsanbefalinger ¹Boyd CM JAMA 2005

3 Gjennomgang av retningslinjer for 9 vanlige tilstander¹ av 9 diskuterte eldre og komorbiditet av 9 diskuterte levetid i forhold til tiden det tok å få effekt av behandlingen av 9 diskuterte byrden av behandlingen for pasienten/pårørende av 9 diskuterte balansen mellom kortsiktig og langsiktig målsetning for behandling av 9 diskuterte ikke livskvalitet National Guideline Clearinghouse: 386 diabetes-relaterte Clinical Practice Guidelines registrert som aktive ¹Boyd CM JAMA 2005

4 Farmakologi

5 Organreserver En (over)forenklet modell for aldring Symptomgrense Alder (år)

6 Vi blir født som kopier og dør som originaler

7 Hva kjennetegner geriatriske pasienter? Høy Stor sykelighet godt argument for å bruke legemidler sårbarhet for bivirkninger godt argument for å la det være! og dessuten Utypisk symptommønster vanskelig diagnostikk Blanding av sykelige forandringer, legemiddelbivirkninger og fysiologiske aldersforandringer

8

9 Er evidensen relevant? Warfarin in the prevention of stroke associated with nonrheumatic atrial fibrillation (SPINAF): N Engl J Med 1992; 327: Screenet for deltakelse: 7982 Ekskludert: Herav 2304 fordi "psykisk, sosial eller generell tilstand gjorde pasienten uegent for antikoagulasjonsbehandling" Inkludert: 525 (6,6%)

10 Så hva skal vi gjøre? Indikasjon? Hvor Vurder Behandle Avveie Bivirkninger? Interaksjoner? mye likner pasienten på de pasientene som evidensen bygger på? (Alder mindre relevant, funksjon, komorbiditet, polyfarmasi mer relevant) totalmedisinering og revurder den regelmessig etter prioritet relative indikasjoner mot relative kontraindikasjoner! (Nytte versus fare ved å behandle. Tapte muligheter versus trygghet ved å la det være)

11 Indikasjoner Har Er pasienten faktisk den tilstanden som legemiddelet er gitt mot? i så fall indikasjonen sterk nok?

12 Legemidler med symptomlindrende siktemål Analgetika ACE-hemmere Bronkloytika Nitropreparater Psykofarmaka Frekvenskontroll ved hjertesvikt ved atrieflimmer Høy Relativt prioritet hvis de virkelig hjelper enkelt å finne ut ved dosereduksjon / seponeringsforsøk

13 Legemidler som skal forhindre fremtidig ulykke Antikoagulasjon Platehemmere Statiner Bisfosfonater Antihypertensiver. Men også Betablokker og ACE-hemmer etter infarkt Metformin ved diabetes

14 Legemidler som skal forhindre fremtidig ulykke Tid Konkurrerende Bivirkninger? Interaksjoner? Tilstrekkelig til effekt? risiko? høyt prioritert?

15 Bivirkninger hos gamle Blir sjelden spontanrapportert må lete ut fra mistanke! Dehydrering Kvalme/appetittløshet Muskelsvakhet Antikolinerge Hypotensjon og hyponatremi (diuretika) (metformin, digitalis, spironolakton, NSAIDs, statiner, bisfosfonater) (statiner) effekter perifere og sentrale (antidepressiver, høydoseantipsykotika, antihistaminer (inkl Atarax!), urologiske spasmolytika) ortostatisme fall

16 Interaksjoner De De farmakokinetiske kan man slå opp (DRUID) farmakodynamiske kan man resonnere seg frem til! ACE-hemmer / A-II-blokker + diuretika + NSAIDs + Kalium + Spironolakton Mange diuretika ACE-hemmer / A-II-blokker + metformin Warfarin + ASA + andre platehemmere + SSRI + NSAID Levodopa + antipsykotikum Betablokker + betaagonist

17

18

19

20 For mye brukt For lite brukt ACE-hemmer Antitrombotika Betablokkere Antidepressiver Antidemensmidler Antidiabetika Antipsykotika Diuretika Digitalis (nyresvikt) (blødning) (bradykardi, ortostatisme) (virker ikke) (virker ikke) (hypoglykemi) ACE-hemmer Antitrombotika Betablokkere Antidepressiver Antidemensmidler Antidiabetika (gir bedre symptomkontroll ved hj.svikt) (kortikale slag) (bedre frekvenskontroll ved AF) (udiagnostisert depresjon) (har aldri fått prøve) (symtomgivende hyperglykemi inkl. kognitive symptomer)

21 Gammelt slagord: Minst mulig medisiner! Nytt slagord Akkurat passe mye medisiner! Forutsetter aktiv holdning til nyforskrivning, dosejustering, seponering: En dynamisk legemiddelbruk! Legemiddelgjennomgang er en del av en fullstendig klinisk vurdering!

22