Farmakologiske intervensjoner hoftebruddspasienter

Størrelse: px

Begynne med side:

Download "Farmakologiske intervensjoner hoftebruddspasienter"

Anita Edvardsen
8 år siden
Visninger:

1 Farmakologiske intervensjoner hoftebruddspasienter Elizabeth Aa Farmasøyt 1

2 Skrøpelige eldre med hoftebrudd Helsetilsynet hadde i 2011 landsomfattende tilsyn med spesialisthelsetjenester til eldre Eldre med hoftebrudd Formålet med tilsynet var å undersøke om helseforetaket ivaretar viktige elementer i behandlingen av skrøpelige eldre pasienter med hoftebrudd Ventetid fra innleggelse til operasjon Legemiddelbruk Behandling av delir Kartlegging og oppfølging av ernæringsstatus 2

helseforetaket ivaretar viktige elementer i behandlingen av skrøpelige eldre pasienter med hoftebrudd

3 Pasientforløp Eget hjem eller KHT Innkomst Sykehusopphold Utskrivning Rehabilitering/ hjem eller KHT Henvisning til farmasøyt 2. Legemiddelgjennomgang 1. Legemiddelsamstemming 3. Utskrivningsnotat/- samtale 3

4 Samstemming Kvalitetssikring av anamnesen: Intervju med pasient Innhenting av legemiddelliste fra fastlege eller KHT Mål: Fremskaffe opplysninger om legemiddelbruk slik at pasienten får samme legemidler under innleggelsen som hjemme/institusjon 4

Mål: Fremskaffe opplysninger om legemiddelbruk slik at

5 Uoverensstemmelser Uoverensstemmelser mellom hva som står i kurven og hva pasient bruker hjemme/institusjon Årsaker: Medisinliste ved innkomst mangler Overføringsfeil til kurve Legemiddelopplysninger i anamnesen klippet fra tidligere innleggelser Type uoverensstemmelser: Legemidlet er med i anamnesen, men pasienten bruker det ikke Legemidlet er ikke med i anamnesen, men pasienten bruker det Avvikende styrke Avvikende administrasjonsform Avvikende dosering Avvikende doseringstidspunkt 5

innleggelser Type uoverensstemmelser: Legemidlet er med i anamnesen, men pasienten bruker det ikke Legemidlet er ikke med

6 Mann født 32 Mann født 1932 Sosiale forhold Bor på sykehjem. Utredes for kognitiv svikt, ikke orientert i dag. Tidligere sykdommer Hypertensjon. KOLS. Brokk med gangren, operert ved nyttår. MR viser gjennomgått cerebralt infarkt. MRSA kolonisert. Glaukom. Aktuelt Ramlet og pådro seg en venstresidig FCF i natt. Medikamenter Pasienten kan ikke gjøre rede for aktuelle medikamenter, men gir uttrykk for at det ikke er endret siden sist innleggelse. Han brukte da: Albyl-E 75 mg 1x1 Lansoprazol 30 mg 1x1 Atarax 10 mg 1x1 Paracet 1g 1x4 Fungoral krem 2% 1x2 Fungoral shampo 20 mg/ml 5 ml mandager og torsdager Heminevrin 300 mg 1 inntil x 2 vb Sobril 15 mg 1 inntil x 3 vb Paracet 1g 1x1 vb Amlodipin 10 mg 1x1 Allergier: Ingen kjente I tillegg til legemidlene i kurven bruker pasienten: Metoprolol depot 50 mg 1x2 Symbicort 160/4,5 mcg 1x2 Zopiclone 7,5 mg 1x1 vb Xalatan øyedråper 50 mcg/ml 1x1 bilateralt Pasienten bruker ikke Amlodipin 10 mg 1x1 lenger 6

Medikamenter Pasienten kan ikke gjøre rede for aktuelle medikamenter, men gir uttrykk for at det ikke er endret siden sist innleggelse.

7 Mann født 32 I tillegg til legemidlene i kurven bruker pasienten: Metoprolol depot 50 mg 1x2 Symbicort 160/4,5 mcg 1x2 Zopiclone 7,5 mg 1x1 vb Xalatan øyedråper 50 mcg/ml 1x1 bilateralt Pasienten bruker ikke Amlodipin 10 mg 1x1 lenger 7

mcg 1x2 Zopiclone 7,5 mg 1x1 vb Xalatan øyedråper 50

8 Legemiddelgjennomgang Mål Avdekke uheldige legemidler eller legemiddelkombinasjoner Ansvarlig lege må vurdere om det er nødvendig med intervensjon eller om problemstilling skal overlates til fastlege/sykehjemslege 8

vurdere om det er nødvendig med intervensjon eller om

9 Legemiddelgjennomgang Postoperativ smertebehandling Nyrefunksjon Behov for dosereduksjon? Uhensiktsmessige legemidler/fall-legemidler Benzodiazepiner Antikolinerge legemidler Hjerte/karmidler NSAID Legemidler som krever monitorering 9

Uhensiktsmessige legemidler/fall-legemidler

10 Legemiddelgjennomgang mann født 32 Legemiddelrelaterte problemer: Uhensiktsmessige legemidler: Atarax 10 mg Sobril 15 mg 1x3 Heminevrin 300 mg 1 inntil x 2 vb Håndteringsproblemer: Inhalasjonsteknikk, Symbicort turbohaler Ikke optimalt behandlet indikasjon: KOLS For høy dose: Paracet dosert 1g 1x4 fast i tillegg til 1g 1x1 vb 10

Håndteringsproblemer: Inhalasjonsteknikk, Symbicort turbohaler Ikke optimalt

11 Utnotat Mål Gi skriftlige opplysninger om hvilke legemidler og doseringer pasienten bruker ved utreise, endringer gjort under oppholdet spesifiseres Videreformidle vurderinger av pasientens legemiddelbruk til fastlege/sykehjemslege 11

endringer gjort under oppholdet spesifiseres

12 Utnotat mann født 32 Legemiddelliste samstemt. Kilde: Utskrift fra Gerica datert Legemiddelgjennomgang utført, ber fastlege vurdere følgende: - Symbicort turbuhaler krever kraftig inhalasjonskraft, inhalasjonsteknikk og effekt av behandlingen bør vurderes. Antikolinergika og beta-2-antagonister er førstevalget ved behandling av KOLS. Behovslegemidler: - Maksdose Paracet er 1g 1x4. Det bør ikke gis ytterligere paracetamol ved behov. - Sobril 15 mg 1x3, bør bare brukes som kortidsbehandling på grunn av rask tilvenning. Eldre bør ikke ha større doser enn 30 mg på grunn av forlenget halveringstid hos eldre og økt risiko for fall. - Heminevrin er bør bare brukes som korttidsbehandling i akutte situasjoner. Forlenget halveringstid hos eldre, risiko for hypotensjon og fall. 12

Antikolinergika og beta-2-antagonister er førstevalget ved behandling av KOLS. Behovslegemidler: - Maksdose Paracet er 1g 1x4. Det bør ikke gis ytterligere paracetamol ved behov.

13 Utnotat mann født 32 Endringer i legemidler under oppholdet: Avsluttede legemidler: Atarax 10 mg 1x1 vesp. Atarax er seponert med tanke på uttalt antikolinerg effekt og forlenget sedasjon. Bør unngås hos eldre med kognitiv svikt, også med tanke på risiko for nye fall. Nyere antihistaminer som cetirizin kan være et alternativ, eventuelt lokal behandling. Paracet 1g 1x1 vb seponert. Får Paracet 1g 1x4 fast som er maksdosering. Nye legemidler: Dolcontin 10 mg 1x2 trappes ned til 5 mg 1x2 etter noen dager og deretter seponeres. Smertebehandling etter hoftebrudd. Klexane 40 mg 1x1 i 14 dager etter operasjon, til og med Tromboseprofylakse. Vancomycin 500 mg 1x4 i.v. til og med NB! Sjekk Vancomycinspeil om noen dager. Mistanke om UVI, siden pasienten er MRSA positiv settes han på Vancomycin. 13

Får Paracet 1g 1x4 fast som er maksdosering. Nye legemidler: Dolcontin 10 mg 1x2 trappes ned til 5 mg 1x2 etter noen dager og deretter seponeres. Smertebehandling etter hoftebrudd.

14 Utnotat mann født 32 Legemidler ved utskriving: Faste medisiner/styrke Albyl-E 75 mg 1x1 Lansoprozol 30 mg 1x1 Metoprolol Sandoz 50 mg 1x2 Symbicort 160/4,5 mcg 1x2 Xalatan 50 mcg/ml 1x1 bilateralt Paracet 1g 1x4 Fungoral krem 2 % 1x2 seponeres Fungoral shampoo 20 mg/ml 5 ml man + tor seponeres Dolcontin 10 mg 1x2 trappes ned til 5 mg 1x2 etter noen dager og deretter seponeres. Klexane 40 mg 1x1 til og med Vancomycin 500 mg 1x4 i.v. til og med NB! Sjekk Vancomycinspeil om noen dager. Legemidler ved behov: Heminevrin 300 mg 1-2 kapsler ved behov Sobril 15 mg 1 inntil x3 vb Zopiklone 7,5 mg 1x1 vb 14

12 Fungoral shampoo 20 mg/ml 5 ml man + tor seponeres 30.09.2012 Dolcontin 10 mg 1x2 trappes ned til 5 mg 1x2 etter noen dager og deretter seponeres.

15 Legemiddelrelaterte problemer OTS Avvik LMI/AL Annet Avvikende legemiddelbruk Interaksjon Bivirkning Dosering Legemiddelvalg Ingen LRP

16 16

Like dokumenter

Farmakologiske intervensjoner

Farmakologiske intervensjoner - Farmasøytens rolle i pasientforløp for hoftebrudd 20.05.14 Elizabeth Aa Sykehusapoteket i Trondheim 1 Fast-track hoftebrudd Pasientforløpet startet 1. oktober 2011 Farmasøyt