Hjertesvikt hva skal allmennlegen passe på?

Transkript

1 Hjertesvikt hva skal allmennlegen passe på? Steinar Madsen Medisinsk fagdirektør og avtalespesialist i indremedisin og hjertesykdommer

2 Allmennlegens oppgave Forebygge hjertesvikt Oppfølging av pasienter med høy kardiovaskulær risiko Fange opp pasienter med udiagnostisert hjertesvikt Følge opp sviktpasienter Etterlevelse av behandling for å forebygge forverret hjertesvikt eller plutselig død Best mulig livskvalitet, særlig i sluttfasen

3 Hva er hjertesvikt? En tilstand der hjertet ikke greier å pumpe nok blod til å dekke kroppens behov Kroppen vil prøve å kompensere dette på en rekke ulike måter Stresshormoner, hjertefrekvens, holde vann tilbake i nyrene m.m. Disse kompensasjonsmekanismene er en ond sirkel som på sikt vil skade hjertet

4 Diagnose av hjertesvikt Diagnosen bygger på tre kriterier: Symptomer på hjertesvikt Funn som ved hjertesvikt Objektive holdepunkter for strukturelle eller funksjonelle forstyrrelser i hjertet

5 Symptomer på hjertesvikt Kronisk hjertesvikt Dyspne ved anstrengelser er vanligvis første tegn Paroksysmal nattlig dyspne Anfall med tungpustenhet om natten Nedsatt matlyst, magesmerter, svimmelhet, kvalme, angst

6 Funn ved hjertesvikt Bilyder over hjertet Fremmedlyder over lungene Knatrelyder og pipelyder Perifere ødemer Halsvenestuvning Forstørret lever Pleuravæske, ascites

7 Klassifisering NYHAklasse I II III IV Funksjonsnivå Ingen symptomer ved vanlig fysisk aktivitet Symptomer ved moderate anstrengelser (gå tre etasjer i trapp) Symptomer ved lette anstrengelser (gå en etasje i trapp) Symptomer i hvile og forverrelse ved all aktivitet Ett års dødelighet (med behandling) Ca. 1-5% Ca. 5-10% Ca % Ca %

8 Årsaker Iskemisk hjertesykdom Hjerteinfarkt, følgetilstander etter hjerteinfarkt Hypertensjon Hjerterytmeforstyrrelser Atrieflimmer Klaffefeil Kardiomyopati Arvelig Medikament- og alkoholutløst Medfødte hjertefeil Annet

9 Diagnose Sykehistorie Klinisk undersøkelse Blodprøver Andre undersøkelse

10 Sykehistorie Tidligere sykdommer Vekt på kardiovaskulære tilstander Nåværende symptomer Medikamentbruk Røyke- og alkoholvaner Andre symptomer Hoste, synkope, arytmi

11 Klinisk undersøkelse BT (høyt, lavt, normalt) Puls (uregelmessig, hurtig, langsom) Perifere pulsasjoner tilstede? Stenoselyd på halskarene? Bilyder over hjertet? Fremmedlyder eller dempning over lungene? Ødemer eller ascites? Høyde og vekt

12 Blodprøver Hemoglobin* Hvite blodlegemer CRP Elektrolytter* Kreatinin (egfr)* Thyroideaprøver* Albumin, totalprotein HbA1c (glukose)* BNP eller NT-proBNP* *Prøver som alltid bør tas

13 Andre undersøkelser EKG* Røntgen thorax Spirometri Ekkokardiografi, bestemmelse av EF* Arbeids-EKG Langtids-EKG Spesialiserte undersøkelser Angiografi, CT/MR, nukleærmedisinske undesøkelser *Undersøkelser som alltid bør utføres

14 Ekkokardiografisk inndeling av svikt Hjertesvikt med redusert ejeksjonsfraksjon (HFrEF): EF <40-50% Hjertesvikt med bevart ejeksjonsfraksjon (HFpEF): EF>50%

15 Behandling av svikt Ikke-medikamentelle tiltak Medikamentell behandling Behandling med medisinsk-teknisk utstyr Transplantasjon

16 Sjekkliste Har pasienten hjertesvikt? Hva er årsaken? Foreligger det tilstander som kan forverre svikt? Hvilke symptomer har pasienten? Er nødvendige blodprøver og andre undersøkelser utført? Har pasienten forstått tilstanden? Lag et skikkelig kontrollopplegg i samarbeid med sykehus/spesialist

17 Ikke-medikamentelle tiltak Saltrestriksjon bør unngås men ikke ekstra salt på maten Forsiktig med erstatningssalt inneholder kalium Væskerestriksjon kan være nyttig ved alvorlig hjertesvikt og ødemer Vanligvis ml i døgnet Forsiktig alkoholbruk Røykestopp er viktig Trening og fysisk aktivitet er ønskelig ved alle grader av svikt

18 Medikamentell behandling HFrEF (1) Alle pasienter med hjertesvikt skal i prinsippet ha medikamentell behandling Bruk dokumenterte legemidler Gjør behandlingen enklest mulig Legemidler som gis en gang i døgnet Multidose kan være nyttig Vær oppmerksom på at fast dosering av diuretika kan være uheldig

19 Medikamentell behandling - HFrEF (2) Legemiddel NYHA-klasse I II III IV ACE-hemmer EF < 40 % Ja Ja Ja Betablokker Alle med koronarsykdom og kardiomyopati ARB Sacubitril-valsartan Diuretika Nei Ved væskeoverskudd, sammen med ACEhemmer Aldosteronantagonist Digitalis (digoksin) Langtidsvirkende nitrater Acetylsalisylsyre Antikoagulasjon Statin *HFrEF Alle som ikke tåler ACE-hemmere Kan erstatte ACE-hemmer/ARB Lav dose ( mg x 1 kan gis) Kan gis ved atrieflimmer Ved angina pectoris Ved koronarsykdom Ved atrieflimmer Ved koronarsykdom

20 Medikamentell behandling - HFpEF Ingen behandling har dokumentert effekt på dødelighet Vanlig behandling av risikofaktorer (hypertensjon, lididforstyrrelser, diabetes) Forsøksvis symptomatisk behandling med ACE-hemmer, diuretika, spironolakton

21 Oppfølging av pasientene Hjertesvikt har tendens til å forverre seg med tiden Alvorlig hjertesvikt (NYHA-klasse 3 og 4) har like dårlige utsikter som mange kreftsykdommer Jevnlig klinisk kontroll Jevnlig kontroll av blodprøver Anemi Nyresvikt

22 Praktiske tips (1) Hjertesviktpasienter bør regulere bruken av diuretika etter kroppsvekt, vannansamling i bena og tungpustenhet Unngå multidose, eventuelt kombinasjon av multidose og ekstra diuretika Unngå legemidler som påvirker nyrefunksjonen NSAIDs kan redusere nyrefunksjonen og gi akutt svikt Unngå reseptfrie NSAID Bruk paracetamol som smertestillende og febernedsettende

23 Praktiske tips (2) Angst, uro og søvnvansker kan behandles med små doser benzodiazepiner eller z-sovemidler Opioider kan brukes ved alvorlig svikt Nattlig dyspne kan motvirkes ved å heve hodeenden på sengen

24 Medisinsk-teknisk behandling Pacemaker kan være aktuelt ved bradykardi Hjertesynkronisering (CRT-P, CRT-D) Hos pasienter med svikt i klasse II-IV, venstre grenblokk og QRS-bredde >120 ms EKG bør kontrolleres regelmessig hos sviktpasienter Implanterbar defibrillator Venstre ventrikkelstøtte (LVAD) Utvalgte pasienter

25 Hjertetransplantasjon transplantasjoner i Norge hvert år Hjertet tas fra pasienter som er hjernedøde Gode resultater ca % er i live 10 år etter transplantasjon Første transplanterte i Norge 1983 Nødvendig med legemidler for å hindre avstøtning Prednisolon, azatioprin, ciklosporin, mykofenolat, takrolimus

26 Hjertetransplantasjon og legemidler Pasienter som er hjertetransplantert bruker legemidler som har mange risikable interaksjoner Ciklosporin påvirkes blant annet av: Statiner Verapamil Diltiazem Erytromycin Johannesurt