Polyfarmasi. Eva Herløsund Søgnen Overlege ved medisinsk avdeling i Førde Spesialist i indremedisin og kardiologi Starta spesialisering i geriatri

Transkript

1 Polyfarmasi Eva Herløsund Søgnen Overlege ved medisinsk avdeling i Førde Spesialist i indremedisin og kardiologi Starta spesialisering i geriatri

2 Fru Hansen 55 år Akutt hjerteinfarkt, får raskt behandling, blir blokka, ingen postinfarkt angina 165 cm, 70 kg, normal nyrefunksjon, BT 140/80 Sluttar å røyke Startar med Albyl-E, Lipitor og Metoprolol depot God indikasjon for medikament 5 Medikament Albyl-E 75 mg Metoprolol depot 50 mg Lipitor 40 mg Ved behov paracet og Ibux, treng det nesten kvar dag

3 Fru Hansen 60 år Vekt 80 kg, meir tungpusten, BT 165/95, fastande blodsukker 6,9 Hypertensjon, vektauke og obs blodsukker Startar med ACE hemmer, Triatec 10 mg i tillegg til albyl, Metoprolol og Lipitor God indikasjon 6 medikament Albyl-E 75 mg Metoprolol depot 50 mg Lipitor 40 mg Triatec 10 mg Ved behov paracet og Ibux, treng det nesten kvar dag

4 Fru Hansen 65 år Vekt 83 kg, fastande blodsukker 8, normal nyrefunksjon utvikla diabetes Overvektig, diabetes type II, startar med Metformin, gradvis auke til 1 gram x 2 God indikasjon for Metformin 7 medikament Metoprolol depot 50 mg Albyl-E 75 mg Lipitor 40 mg Triatec 10 mg Metformin 1 g x 3 Ved behov paracet og Ibux, treng det nesten kvar dag

5 Fru Hansen 70 år 85 kg, tungpusten, BT 170/90, spirometri viser KOLS Startar med ventolin og pulmicort spray Startar med Amlodipin 5 mg for BT God indikasjon for medikament 10 Medikament Albyl-E 75 mg Metoprolol depot 50 mg Lipitor 40 mg Triatec 10 mg Metformin 1 g x 2 Amlodipin 5 mg Pulmicort Ventolin Ved behov paracet og Ibux, treng det nesten kvar dag

6 Fru Hansen 75 år 80 kg, fint BT 130/70, bra regulert diabetes, fortsatt tungpusten Kolestrerol 6,5 og kreatinin 150 Innlagt med TIA, påvist paroksysmal atrieflimmer Startar med Marevan, seinare skifta til Eliquis Dobla Lipitor God indikasjon for antikoagulasjon Litt nervøs etter TIA, treng sovemedisin 12 Medikament Albyl-E 75 mg Metoprolol depot 50 mg Lipitor 80 mg Triatec 10 mg Metformin 1 g x 2 Amlodipin 5 mg Pulmicort Ventolin Eliquis Zopiclone 5 mg vesp Ved behov paracet og Ibux, treng det nesten kvar dag

7 Fru Hansen 77 år Påvist osteoporose, startar med Aldendronat 70 mg /veke og Calcigran Forte Dyspepsi, gastroscopert, påvist oesofagitt, starta med Losec 40 mg Grei indikasjon 15 Medikament Albyl-E 75 mg Metoprolol depot 50 mg Lipitor 80 mg Triatec 10 mg Metformin 1 g x 2 Amlodipin 5 mg Pulmicort Ventolin Eliquis 5 mg x 2 Calcigran Fote Losec 40 mg Aldendronat 70 mg/veke Zopiclone 5 mg vesp Ved behov paracet og Ibux, treng det nesten kvar dag

8 Fru Hansen 79 år Aukande tungpust Ødem i beina Fint BT Startar med Furix 40 mg, blir auka til 80 mg etter ein månad Grei indikasjon for vanndrivande 16 Medikament Albyl-E 75 mg Metoprolol depot 50 mg Lipitor 80 mg Triatec 10 mg Metformin 1 g x 2 Amlodipin 5 mg Pulmicort Ventolin Eliquis 5 mg x 2 Aldendronat 70 mg Calcigran Forte Losec 40 mg Furix 80 mg Zopiclone 5 mg vesp Ved behov paracet og Ibux, treng det nesten kvar dag

9 Fru Hansen 79,5 år Bur fortsatt heime steller seg sjølv, er meir svimmel dett på veg til toalettet og får costafraktur. Startar med OxyContin og avføringsmiddel Grei indikasjon for preparata 18 Medikament Albyl-E 75 mg Metoprolol depot 50 mg Lipitor 80 mg Triatec 10 mg Metformin 1 g x 2 Amlodipin 5 mg Pulmicort Ventolin Eliquis 5 mg x 2 Aldendronat 70 mg Calcigran Forte Losec 40 mg Furix 80 mg Zopiclone 5 mg vesp OxyContin 10 mg x 2 Duphalac 15 ml x 2 Ved behov paracet og Ibux, treng det nesten kvar dag

10 Fru Hansen 80 år Innlagt med pneumoni, treng iv. penicillin Forvirra, redd, oppkava, delir? Pleiepersonalet seier ho treng noko å roe seg på. Får Sobril. 70 kg ( ernæringsproblem, gått ned 5 kg) Kreatinin 250 ( aukande nyresvikt) Hb 10,5 CRP 200 Falt mange gangar heime Styrer medikament sjølv BT 100/60 Dehydrert, treng iv. væske 20 Medikament Albyl-E 75 mg Metoprolol depot 50 mg Lipitor 80 mg Triatec 10 mg Metformin 1 g x 2 Amlodipin 5 mg Pulmicort Ventolin Eliquis Aldendronat 70 mg Calcigran Forte Losec 40 mg Furix 80 mg Zopiclone 5 mg vesp OxyContin 10 mg x 2 Duphalac 15 ml x 2 Sobril 10 mg x 3 Penicillin Ved behov paracet og Ibux, treng det nesten kvar dag

11 ???????? Kva gjer vi no? Alle medikamenta er starta på grei indikasjon Kva med kontraindikasjonar? Kva med interaksjonar? Skal alt bort? Kva skal vi legge vekt på?

12 Dette bør ein ta stilling til før ein går grundig gjennom medikamentlista Tidlegare sjukdomar Aktuelle plager; aktuelle sjukdomar, men og smerter, svelgproblem, er pasienten mobilisert, biverknader av medikament, falltendens, søvn, vasslating, ortostatisme... Klinisk undersøking inklusive BT, puls, vekt, høgde, undersøking av kvar enkelt organ for å vurdere kva for ein av pasienten sine sjukdomar som er symptomatisk. Enkel vurdering av fysisk, psykisk og kognitiv status for å prøve å meine noko fornuftig om forventa levetid. Kva er viktig for denne pasienten; førebyggande behandling eller symptomlindring. Har pasienten sjølv tankar om medikament mengda og administrasjonsmåte.

13 Nøyaktig medikament liste inklusive ved behov medikament og medikament utan resept. Gå gjennom kvar enkelt medikament og vurder: 1. Opphavleg indikasjon. 3. Kor lenge har pasienten brukt medikamentet? 3. Enno indikasjon? Dersom indikasjon, skal dose endrast? 4. Har medikamentet uheldige biverknader? 5. Har medikamentet førebyggande effekt eller lindrar det plager? 6. Kan medikamentet virke skadeleg 7. Forstår pasienten korleis han skal ta medisinen? 8. Tar pasienten medisinen? 9. OBS, potensielt farlege interaksjonar. 10. Kan ein endre til medikament med dosering ein gang om dagen? 10. Har pasienten svelgproblem, sonde, kyfose, er sengeliggande; vurder kva som er mest egna; tablett (depot eller ikkje)skal den knusast, supp tablett, flytande, inhalasjon, sc?? 11. Bruk aktivt START og STOPP ( SJÅ UNDER )

14 STOPP (Screening Tool of Older People s potentially inappropriate Prescriptions) Screeningverktøy for potensielt uhensiktsmessige legemidler til eldre Oversatt til norsk av Marit Stordal Bakken, Anne Gerd Granås, Sabine Ruths, Anette Hylen Ranhoff (2010). STOPP

15 De følgende forskrivninger av legemidler¹ er potensielt uhensiktsmessige hos personer 65 år. 1. Langtidsbehandling med digitoksin i doser som gir s-digitoksin utenfor anbefalt nivå (økt risiko for digitoksinforgiftning)². 2. Slyngediuretikum som furosemid (Diural, Furix, Lasix) og bumetanid (Burinex) ved isolert ankelødem, dvs ingen kliniske tegn til hjertesvikt (ikke evidens for effekt, kompresjonsstrømper er vanligvis mer hensiktsmessig). 3. Slyngediuretikum som førstevalg monoterapi ved hypertensjon (tryggere og mer effektive alternativer tilgjengelige). 4. Tiazid (Centyl, Esidrex) ved urinsyregikt i sykehistorien (kan forverre urinsyregikt). 5. Betablokker ved kronisk obstruktiv lungesykdom (KOLS) (risiko for økt bronkospasme). 6. Betablokker i kombinasjon med verapamil (Isoptin, Verakard) (risiko for symptomgivende ledningsblokk). 7. Bruk av diltiazem (Cardizem) eller verapamil ved hjertesvikt NYHA klasse III eller IV (kan forverre hjertesvikt). 8. Kalsiumantagonister ved kronisk obstipasjon (kan forverre obstipasjon). 9. Bruk av acetylsalisylsyre (Albyl-E) og warfarin (Marevan) i kombinasjon uten samtidig histamin-2 reseptorantagonist eller protonpumpehemmer (PPI) (høy risiko for gastrointestinal blødning). 10. Dipyridamol (Persantin) i monoterapi ved kardiovaskulær sekundærforebygging (ikke evidens for effekt). 11. Acetylsalisylsyre ved ulcussykdom i sykehistorien uten samtidig histamin-2 reseptorantagonist eller PPI (risiko for blødning). 12. Acetylsalisylsyre i dose >150mg daglig (økt blødningsrisiko, ikke evidens for økt effekt). 13. Acetylsalisylsyre uten symptomer på koronar, cerebral eller perifer karsykdom eller okkluderende hendelse i sykehistorien (ikke indisert). 14. Acetylsalisylsyre til behandling av svimmelhet uten holdepunkter for cerebrovaskulær sykdom (ikke indisert). 15. Warfarin i mer enn 6 måneder ved førstegangs ukomplisert dyp venetrombose (ikke evidens for økt nytte). 16. Warfarin i mer enn 12 måneder ved førstegangs ukomplisert lungeemboli (ikke evidens for nytte). 17. Acetylsalisylsyre, klopidogrel (Plavix), dipyridamol eller warfarin ved samtidig blødningsforstyrrelse (høy risiko for blødning).

16 Disse legemidlene bør vurderes hos personer 65 år med følgende tilstander - der ingen kontraindikasjon (mot forskrivning) foreligger: Hjerte- og karsystemet Warfarin ved kronisk atrieflimmer [Hart et al. 1999, Ross et al. 2005, Mant et al. 2007]. Acetylsalisylsyre ved kronisk atrieflimmer, der warfarin er kontraindisert, men ikke acetylsalisylsyre [Hart et al. 1999, Ross et al. 2005]. Søgnen oktober 2013: Må vurdere nye antikoagulasjonsmiddel før Albyl-E Bruk CHADS 2 OG HAS-BLED SCORE. Acetylsalisylsyre eller klopidogrel ved kjent arteriosklerotisk koronar, cerebral eller perifer karsykdom hos pasienter med sinusrytme [Smith et al. 2006]. Antihypertensiv behandling ved vedvarende systolisk blodtrykk > 160 mmhg [Williams et al. 2004, Papademetriou et al. 2004, Skoog et al. 2004, Trenkwalder et al. 2005]. Statinbehandling ved kjent koronar, cerebral eller perifer karsykdom dersom pasienter er uavhengig i dagliglivets aktiviteter og leveutsiktene er mer enn 5 år [Brown og Moussa 2003, Amarenco et al. 2004, Smith et al. 2006]. Angiotensin converting enzyme (ACE)-hemmer ved kronisk hjertesvikt [Hunt et al. 2005]. 7. ACE-hemmer etter akutt hjerteinfarkt [ACE Inhibitor Myocardial Infarction Collaborative Group 1998, Antman et al. 2004]. Betablokker ved kronisk stabil angina pectoris [Gibbons et al. 2003].

17 17 advarslar på denne medikamentlista Mest advarslar på: Albyl, Eliquis, Ibux og blødning Metformin og lactacidose ved nyresvikt Sobril og sedering 20 Medikament Albyl-E 75 mg Metoprolol depot 50 mg Lipitor 80 mg Triatec 10 mg Metformin 1 g x 2 Amlodipin 5 mg Pulmicort Ventolin Eliquis Aldendronat 70 mg Calcigran Forte Losec 40 mg Furix 80 mg Zopiclone 5 mg vesp OxyContin 10 mg x 2 Duphalac 15 ml x 2 Sobril 10 mg x 3 Penicillin Ved behov paracet og Ibux

18 Albyl-E 75 mg Metoprolol depot 50 mg Lipitor 80 mg Triatec 10 mg Metformin 1 g x 2 Amlodipin 5 mg Pulmicort Ventolin Eliquis Aldendronat 70 mg Calcigran Forte Losec 40 mg Furix 80 mg Zopiclone 5 mg vesp OxyContin 10 mg x 2 Duphalac 15 ml x 2 Sobril 10 mg x 3 Ved behov paracet og Ibux Kva forsett vi med i starten? Metoprolol 25 mg (halvert dose pga lågt BT) Paracet 1 g x 4 fast Losec 40 x 1 Zopiclone, tja? OxyContin 5 mg x 2 ( redusert, seponering på sikt ) Penicillin iv til infeksjonskontroll Iv væske til rehydrering Sc. Insulatard vesp Sc. Klexane som tromboseprofylakse, seinare evt Marevan Vurdere hjertesvikt og trong for diuretika Vurdere KOLS og effekt/teknikk på inhalasjonar.

19 Status etter 4 dagar Forvirring over Afebril Et og drikk Lite KOLS prega Ankelødem, elles klinisk kompensert BT 150/85 Puls 80, atrieflimmer Crp 200/80 Keratinin 250/160 Ecco cor normal EF, hypertrofi, pulmonal hypertensjon som ved høgre hjertesvikt.

20 Fornuftig medikamentliste ved utreise etter 6 dagar????? Metoprolo depot 25 mg, redusert Triatec 5 mg x 1, redusert Calcigran Forte vesp Furix 40 mg x 1, redusert Paracet 1 g x 4, auka Insulatard 10 E sc. Vesp, ny Marevan 2,5 mg med INR 2, ny Remeron 15 mg vesp som sovemedisin, ny Seponert; Albyl, Eliquis, Amlodipin, Aldendronat, Lipitor, Oxycontin, Losec, Pulmicort, Ventolin, Zopiklone, Metformin, Ibux Heimesjukepleie til hjelp med medikament, blodsukker og støttestrømpa. Dagsenter for aktivisering og ernæring. Revudere (seponerte) medikament i stabil fase.

21 Takk for meg! Konklusjon Dei fleste medikament er starta på god indikasjon Ved komorbiditet kan lista bli lang Revurder stadig indikasjon Tenk på interaksjonar