Oppgave: MEDSEM5_LUNGE_V16_ORD

Transkript

1 Side 16 av 43 Oppgave: MEDSEM5_LUNGE_V16_ORD Del 1: I 20-årsalderen fikk han diagnosen Mb.Bechterew, dvs. en leddsykdom som bl.a. reduserer bevegeligheten av thorax. Bortsett fra dette har han vært frisk til han fylte 73 år. Da fikk han et fremreveggs hjerteinfarkt. Seks år senere ble venstre Han begynte å røyke da han var ca. 20 gammel, og sluttet da han var 36. Han senere aldri røkt. Han innlegges fordi han er blitt gradvis dårligere i pusten de siste dagene. Ingen hoste eller brystsmerter. Medikamenter. Atorvastatin 40 mgx1, warfarin 25 mg/uke, ramipril 5 mgx1, metoprolol 25 mgx1. Ved undersøkelsen virker det som han sliter med pusten selv i hvile. Bortsett fra dette er han i god almenntilstand. BT 148/75 mmhg, p 61/min uregelmessig, temperatur 36,8 oc, EKG atrieflimmer og sequele etter fremreveggsinfarkt. Ved klinisk undersøkelse er det knatrelyder basalt begge lunger og dempning hø.side. Ingen bilyd over cor og Arteriell blodgass i romluft viser ph 7,41 (7,35 7,45); PaCO2 5,9 kpa (4,7 6,0); PaO2 8,5 kpa (11,0-14,4). Venøse blodprøver viser Hb 14,2 g/dl (13,4 17,0); leukocytter 7,4 x109/l (3,5 8,8); CRP 16 mg/l (<5); glukose 4,5 mmol/l (4,0 6,0); kreatinin 65 µmol/l (60-115); albumin 37 g/l (34 45); troponin T 10 ng/l (<15); NT-proBNP 289 pmol/l (<57 ), INR 2,2 (her: 2,0 3,0). Hva tror du er den mest nærliggende diagnosen? KOLS Hjertesvikt Lunge-embolisme Astma Pneumoni Hjertesvikt Resultatet av blodgass-verdiene viser at pasienten har (svar på alle alternativene) Respirasjonssvikt type 1 [nedtrekkmeny] Respirasjonssvikt type 2 [nedtrekkmeny] Hyperventilasjon [nedtrekkmeny] Ingen respirasjonssvikt [nedtrekkmeny] Respirasjonssvikt type 1 = Respirasjonssvikt type 2 = Hyperventilasjon = Feil Ingen respirasjonssvikt = Feil Feil Riktig Hvordan virker warfarin? Direkte hemming av trombin dannelsen Blodplatehemming K-vitamin antagonist Trombolytisk Beta-receptor blokade K-vitamin antagonist

2 Side 17 av 43 Del 2: (<57) INR 2,2 (her: 2,0 3,0). Det blir tatt røntgen thorax. Resultatet ser du nedenfor. Hva vil du si om dette thorax-bildet? Pasienten har sannsynligvis bilateral pleuravæske [nedtrekkmeny] Pasienten har sannsynligvis hø.sidig pleuravæske [nedtrekkmeny] Pasienten har et retrokardialt infiltrat [nedtrekkmeny] Bildet er tatt liggende [nedtrekkmeny] Pasienten har sannsynligvis bilateral pleuravæske = Pasienten har sannsynligvis hø.sidig pleuravæske = Pasienten har et retrokardialt infiltrat = Nei Bildet er tatt liggende = Nei Nei Ja På basis av røntgenfunnene lurer du på hva du må gjøre for å komme videre. Bakvakten din anbefaler ultralyd av lungene. Hvorfor tror du bakvakten gir deg det rådet? Undersøke om høyre sinus er utfylt av væske (1 linje) Hvilke påstand er riktig? Når det tas røntgenthorax,

3 Side 18 av 43 plasseres filmen ALLTID på dorsalsiden av pasienten er det lett å overvurdere hjertestørrelsen ved «sengebilde» eksponeres pasienten for omtrent samme stråledose som ved CT kan en som regel avklare om pasienten har lunge-embolisme og en finner «klare lunger», kan en utelukke pneumoni er det lett å overvurdere hjertestørrelsen ved «sengebilde» Del 3: (<57) INR 2,2 (her: 2,0 3,0).Det blir tatt røntgen thorax. Ultralyd av høyre lunge viste at pasienten hadde pleuravæske. Pleuravæske inndeles i transudater og eksudater. Hva er den viktigste laboriatorieprøven for denne inndelingen av pleuravæske? Innholdet av total protein (5p). Dersom studentene legger til "total protein>30g/l (pleura-prot/plasmaprot>0,5" eller LD>200 U/L (forholdet LD-pleura/LD-serum>2/3), får de 6p. Hvilke påstander er som regel riktige Eksudater skyldes nesten alltid kreft [nedtrekkmeny] Transudater skyldes som regel sykdom utenfor lungene/pleura [nedtrekkmeny] Transudater er sekundære til ubalanse mellom kapillærtrykket og pleuratrykket (osmotisk eller hydrostatisk) [nedtrekkmeny] Pleuravæske behandles best med diuretika [nedtrekkmeny] Ved dyrkning av pleuravæske ved empyem får en som regel oppvekst av etiologisk agens [nedtrekkmeny] Ved dyrkning av pleuravæske ved tuberkuløs pleuritt får en som regel oppvekst av TB-bakterier [nedtrekkmeny] Eksudater skyldes nesten alltid kreft = Feil Transudater skyldes som regel sykdom utenfor lungene/pleura = Riktig Transudater er sekundære til ubalanse mellom kapillærtrykket og pleuratrykket (osmotisk eller hydrostatisk) = Riktig Pleuravæske behandles best med diuretika = Feil Ved dyrkning av pleuravæske ved empyem får en som regel oppvekst av etiologisk agens = Feil Ved dyrkning av pleuravæske ved tuberkuløs pleuritt får en som regel oppvekst av TB-bakterier = Feil

4 Side 19 av 43 Som regel sendes pleuravæsken til 3 forskjellige laboratorier. For det første sender du til klinisk-kjemisk laboratorium. Nevn minst 4 analyser klinisk-kjemisk laboratorium kan gi til deg Total protein, leukocytter, ph, laktat dehydrogenase, LD, glukose gir 6 p (1 linje). Albumin, amylase (spytt eller pankreas), triglycerider, cholesterol, immunserologi (slik som RA-faktor og ANA-faktor) erstatter ikke noen av de fire første og kandidaten kan max komme opp i 5 p dersom en av de fire første mangler. Dersom to mangler, kan poengsummen max bli 4p. Ellers poengsetting etter skjønn. Spørsmål 4: Hvilke to andre laboratorier kan være til diagnostisk hjelp ved undersøkelse av pleuravæske? Patologisk-anatomisk laboratorium og mikrobiologisk laboratorium gir 6p, hvert av dem 3p. Ingen ekstrapoeng dersom kand. legger til cytologi, dyrkning, infeksjons-serologi, PCR eller antigen-tester. Del 4: (<57) INR 2,2 (her: 2,0 3,0).Det blir tatt røntgen thorax. Ultralyd av høyre lunge viste at pasienten hadde pleuravæske. Ved pleuratappingen ble væsken beskrevet som «klar, strågul og lett flytende». Svar fra klinisk-kjemisk laboratorium viste ph 7,30; total protein 20 g/l; glukose 3,5 mmol/l; leukocytter 0,2 x10^9/l. Ut fra disse prøvesvarene vil du si at pasienten har Et eksudat [nedtrekkmeny] Et transudat [nedtrekkmeny] Empyem [nedtrekkmeny] Malign pleuravæske [nedtrekkmeny] Pleuravæske sekundært til øsofagus ruptur [nedtrekkmeny] Et eksudat = Feil Et transudat = Riktig Empyem = Feil Malign pleuravæske = Feil Pleuravæske sekundært til øsofagus ruptur = Feil Hvilke påstander er riktige?

5 Side 20 av 43 Pleuravæske skal alltid drensbehandles [nedtrekkmeny] Ved atelektase vil drenering av pleuravæske ofte gi residiv [nedtrekkmeny] Blodig pleuravæske er vanligst ved malign sykdom [nedtrekkmeny] Eksudat oppstår pga. redusert intrapleuralt trykk [nedtrekkmeny] Pleuravæske skal alltid drensbehandles = Feil Ved atelektase vil drenering av pleuravæske ofte gi residiv = Blodig pleuravæske er vanligst ved malign sykdom = Riktig Eksudat oppstår pga. redusert intrapleuralt trykk = Feil Riktig Hva tror du er den mest sannsynlige forklaringen på pasientens pleuravæske? (max 1 linje) Hjertesvikt Spørsmål 4: Hva tror du er mekanismen for pleuravæsken i dette tilfelle? For høyt kapillær trykk For høyt osmotisk trykk For lavt osmotisk trykk Økt karpermeabilitet For lavt kapillær trykk For høyt kapillær trykk Del 5: (<57) INR 2,2 (her: 2,0 3,0).Det blir tatt røntgen thorax. Ultralyd av høyre lunge viste at pasienten hadde pleuravæske.ved pleuratappingen ble væsken beskrevet som «klar, strågul og lett flytende». Svar fra klinisk-kjemisk laboratorium viste ph 7,30; total protein 20 g/l; glukose 3,5 mmol/l; leukocytter 0,2 x10^9/l. Ultralyd av høyre lunge viste at pasienten hadde pleuravæske. Det viser seg å være et transudat som sannsynligvis er utløst av hans hjertesvikt. Det blir også gjort spirometri under oppholdet. Resultatet er vist nedenfor. Forventet Målt, (% av forventet) Forventet Målt, (% av forventet) FVC 4,43 L 2,42 L, (55) FEV1 3,30 L 1,92 L, (58) FEV1/FVC 73 % 79 %, (109)

6 Side 21 av 43 På basis av spirometri resultatet vil du si at pasienten har en obstruktiv ventilasjons innskrenkning [nedtrekkmeny] har en restriktiv ventilasjons innskrenkning [nedtrekkmeny] har normal spirometri [nedtrekkmeny] kan ha pustet for dårlig inn [nedtrekkmeny] kan ha avsluttet ekspirasjonen for tidlig [nedtrekkmeny] har en obstruktiv ventilasjons innskrenkning = Feil har en restriktiv ventilasjons innskrenkning = Riktig har normal spirometri = Feil kan ha pustet for dårlig inn = Riktig kan ha avsluttet ekspirasjonen for tidlig = Riktig De internasjonale retningslinjene for spirometri sier at undersøkelsen utføres med testpersonen stående uten neseklype sittende uten neseklype sittende med neseklype stående med neseklype velg det alternativet som testpersonen synes er mest komfortabelt sittende med neseklype Del 6: (<57 ) INR 2,2 (her: 2,0 3,0). Ultralyd av høyre lunge viste at pasienten hadde pleuravæske. Det viser seg å være et transudat som sannsynligvis er utløst av hans hjertesvikt. Det blir også gjort spirometri som viser en restriktiv ventilasjonsinnskrenkning. Den restriktive ventilasjons innskrenkningen hos pasienten kan skyldes (gitt at undersøkelsen er korrekt utført)

7 Side 22 av 43 Pleuravæsken [nedtrekkmeny] Hjertesvikt [nedtrekkmeny] KOLS [nedtrekkmeny] Mb.Bechterew [nedtrekkmeny] Lungefibrose [nedtrekkmeny] Pleuravæsken = Riktig Hjertesvikt = Riktig KOLS = Feil Mb.Bechterew = Riktig Lungefibrose = Feil Spirometri er som regel diagnostisk for Astma KOLS Lungefibrose Stemmebåndsparese Trakeal stenose KOLS Behøver pasienten å ha noen lungesykdom i det hele tatt? Ja Nei Nei