Forebygging av hjerteog karsykdom

Transkript

1 Nasjonal faglig retningslinje: Forebygging av hjerteog karsykdom Steinar Madsen Statens legemiddelverk

2 Faggruppen Tor Ole Klemsdal Bjørn Gjelsvik Inger Elling Sirin Johansen Sverre E. Kjeldsen Øivind Kristensen Steinar Madsen Inger Njølstad Randi Selmer Serena Tonstad Hilde Voie Referanser 1. Nye retningslinjer for forebygging av hjerte- og karsykdom Tidsskr Nor Legeforen 2017; 137: Forebygging av hjerte- og karsykdom Nasjonal faglig retningslinje for forebygging av hjerte- og karsykdom

3 Døde av kreft og hjerte-karsykdommer Døde Kreft Hjerte-kar FHI

4 Risikofaktorer - kolesterol Kolesterol, mmol/l ,3 6,6 6,3 6,2 6 5, Data fra Tromsøundersøkelsene

5 Risikofaktorer- blodtrykk BMC Cardiovascular Disorders

6 Behandling av høyt kolesterol Antall pasienter Kostnad (kroner) Gjennomsnitt per pasient (kroner) mill mill. 935 Reseptregisteret

7 Intervensjonsgrense NORRISK 2; 10 års risiko år Risiko 5% år Risiko 10% år Risiko 15% Primærforebygging Kartlegg kardiovaskulær risiko* med NORRISK 2 når: Personen ber om en slik vurdering Påvist høyt nivå av risikofaktor Tidlig hjerte- og karsykdom i familien Vurdering relevant ut fra symptomer og tegn Kvinner < 50 år og menn < 75 år, med totalkol. 7,0 og LDL-kol. 5. Familiære hyperlipidemier BT 160 syst. og/eller /100 diast., eller organskade Alder 75 år; Individuell vurdering Sekundær- Forebygging*** Påvist aterosklerotisk hjerte- og karsykdom Ikke-aterosklerotisk hjerte- og karsykdom; hjerneblødning, hjertesvikt, klaffefeil, atrieflimmer (embolisk slag), hypertensiv nyresykdom Intervensjon** Risiko under grense Individuelle råd om levevaner i 3-12 mnd Røykeslutt viktigst! Kosthold Fysisk aktivitet Risiko over grense Legemiddelbehandling av BT Individuelle råd om levevaner Legemiddelbehandling av høyt BT Individuelle råd om levevaner Legemiddelbehandling av BT og lipider (høydose statin), ASA, vurder betablokker og ACE-hemmer/AIIantagonist. Råd om levevaner Legemiddelbehandling av BT. Spesifikk behandling ut fra tilstand; vurder antikoagulasjon. Råd om levevaner Fortsatt optimalisering av levevaner Legemiddelbehandling av BT og/eller lipider (start atorvastatin 20 mg x 1) Start atorvastatin 20 mg x 1 ved fortsatt LDL-kolesetrol 5 Behandlingsmål BT kontor <140/90, 24-t BT <130/80 LDL-kolesterol < 3 (veiledende) Røykfrihet LDL-kolesterol < 3 (veiledende) Røykfrihet BT kontor <140/90, 24-t BT <130/80 Vurder statin ved høy risiko (NORRISK 2) Røykfrihet Syst. BT avhengig av komorbiditet og tolerabilitet (Ev. lavdose statin uten behandlingsmål) Røykfrihet BT kontor <140/90, 24-t BT <130/80 LDL-kolesterol <1,8 Røykfrihet BT kontor <140/90 24-t BT <130/80 Røykfrihet Kontroll Kontrollintervall etter Individuell vurdering Klinisk vurdering, rutineprøver og legemiddelgjennomgang årlig Klinisk oppfølging minimum årlig/ hyppigere ved behov

8 Hvor mange skal ha legemiddelbehandling? Antall behandlede i alder år: trenger behandling på grunn av hjerteog karsykdom eller blodtrykk eller kolesterol som krever behandling trenger behandling på grunn av høy risiko flere trenger behandling pga. senkning av kolesterolgrensen til 7 mmol/l Totalt sett blir antallet behandlede omtrent som i dag

9 Hvem skal vi undersøke? Rutinemessig screening av befolkningen har ikke dokumentert nytte og kartlegging av risiko for hjerte- og karsykdom tilbys under visse forutsetninger Pasienten ber om en slik vurdering. Symptomer eller funn indikerer en klart økt risiko. Det foreligger kjent høyt nivå av en enkelt risikofaktor (f. eks. høyt blodsukker, kolesterol eller blodtrykk). Tidlig hjerte- og karsykdom har forekommet hos nære slektninger.

10 Helhetlig vurdering Det skal alltid gjøres en samlet risikovurdering av pasienten Identifiser viktige tiltak for hver pasient Røykestopp Andre livsstilsendringer Blodtrykksbehandling Kolesterolsenkende behandling Diabetesbehandling Behandling av andre tilstander Koronarsykdom, hjertesvikt, arytmi m.v.

11 Endringer fra 2009 til 2017 Anbefaling Risikoutredning Risikoberegning Intervensjonsgrenser for medikamentell forebygging (statin og/eller blodtrykksbehandling) NORRISK Ti års risiko for kardiovaskulær død Ved risiko: 1 % i alder år 5 % i alder år 10 % i alder år NORRISK 2 Ti års risiko for kardiovaskulær sykelighet og dødelighet Ved risiko: 5 % i alder år 10 % i alder år 15 % i alder år 24-timers BT På indikasjon Anbefales brukt i kartlegging. Økt risiko ved BT verdier 130/80 mm Hg Enkeltfaktor/kriterium som utløser anbefaling om legemiddelbehandling (uavhengig av risikoberegning) Kolesterol Blodtrykk Diabetes 1 og 2, alder > 40 år Veiledende behandlingsmål Totalkolesterol 8,0 mmol/l LDL-kolesterol: Ikke angitt (unntatt hos postmenopausale kvinner) Systolisk 160 mm Hg Diastolisk 100 mm Hg Endeorganskade Avhengig av risiko Totalkolesterol 7,0 mmol/l LDL-kolesterol 5,0 mmol/l (unntatt hos postmenopausale kvinner) Systolisk 160 mm Hg Diastolsik 100 mm Hg Endeorganskade Atorvastatin 20 mg (uavhengig av risiko når LDL-kolesterol > 2,5 mmol/l) Blodtrykk < 140/90 mm Hg, (kontormålinger) < 140/90 mm Hg (kontormålinger), mm Hg systolisk BT ved alder over 80 år Veiledende behandlingsmål/anbefalt standardbehandling lipider Totalkolesterol < 5,0 mmol/l, LDL-kolesterol < 3,0 mmol/l Standardbehandling primærprofylakse atorvastatin 20 mg. LDLkolesterol < 3,0 mmol/l (< 2,5 mmol/l ved diabetes og familiær hyperlipidemi)

12 Risikoberegning NORRISK 2

13 Tilleggsfaktorer Tilleggsfaktorer Inngår i risikokalkulatoren: Anbefalt multiplikasjonsfaktor Hjerteinfarkt før 60 år hos en 1. gradslektning 1,3 Hjerteinfarkt før 60 år hos to eller flere 1. grads slektninger 1,7 Legemiddelbehandlet hypertensjon 1,3 Lavt HDL kolesterol (menn <1,0 mmol/l, kvinner < 1,3 mmol/l) 1,4 Andre tilleggsfaktorer: Sørasiatisk etnisitet 1,5 Revmatoid artritt 1,4 Abdominal fedme (>88cm for kvinner, >100 cm for menn) Skjønnsmessig Psykososial belastning og stress Skjønnsmessig Depresjon, psykotisk lidelse med medikasjon Skjønnsmessig

14 Aldersavhengige risikogrenser 2009 (Død) 2017 (Sykdom og død) år >1% år >5% år >5% år >10% år >10% år >15% Pasienter under 45 år og over 75 år vurderes individuelt. Blodtrykksbehandling har positiv effekt i alle aldre, lipidbehandling for primærprofylakse skal sjelden startes ved alder >75 år

15 Normalt blodtrykk Kontorblodtrykk <140/90 mmhg Hjemmemålinger <135/85 mmhg 24 t blodtrykksmåling <130/80 mmhg NB! Blodtrykksmålinger må følge retningslinjene for å være pålitelige

16 Hvem skal ha medikamentell behandling for blodtrykk? Alltid anbefale medikamentell behandling ved blodtrykk: >160 mmhg systolisk >100 mmhg diastolisk Anbefale medikamentell behandling dersom risiko (NORRISK2) over grensen eller endeorganskade ved blodtrykk: mmhg systolisk mmhg diastolisk Ingen medikamentell behandling ved BT <140/90 mmhg

17 Målsetting blodtrykk Blodtrykk <140/90 mmhg (kontormålinger) For pasienter med diabetes kan lavere blodtrykksmål vurderes For personer over 80 år kan systolisk blodtrykk ligge i området mmhg

18 Utredning av hyperlipidemi Rutineprøver: Totalkolesterol, HDL-kolesterol, LDLkolesterol (ikke-fastende) Triglycerider (fastende) Anbefales ikke rutinemessig: Lipoprotein (a) (Lp (a)) kun ved usikker behandlingsindikasjon Apolipoprotein B og A1

19 Familiær hyperkolesterolemi Bør mistenkes ved: Tidlig hjertesykdom i familien (menn <55 år, kvinner <65 år) Totalkolesterol Hos barn 6,0 mmol/l Alder år 7,0 mmol/l Alder >40 år 8,0 mmol/l Ved kjent mutasjon bør familiemedlemmer tilbys gentest Bioteknologiloven hindrer oppsøkende kontakt fra helsevesenet, pasienten må selv informere om testing

20 Forenklet lipidbehandling Standardbehandling med atorvastatin 20 mg x 1 Ved primærprofylakse Hos diabetikere (>40 år, LDL>2,5 mmol/l) Mindre behov for kontroll Følge opp etterlevelse mer enn måloppnåelse Ønsket reduksjon av LDL 30-40% eller til under 3 mmol/l

21 Kontroll av statinbehandling Kontrollblodprøver etter 6-12 uker (LDL, transaminaser, eventuelt CK ved symptomer) samt etter 1 år. Dette gjøres for å sikre etterlevelse og kontrollere leverstatus. Det er ikke nødvendig å kontrollere lipidene og leverstatus med rutinekontroller utover årskontrollen Kontroll kan være aktuelt ved bivirkninger, for å følge etterlevelsen og ved endringer i medisineringen Husk interaksjonssøk

22 Oppfølging Enklere kontrollopplegg for mange pasienter Færre blodprøver Kontroll etter individuell vurdering Vanligvis årlig kontroll Økt bruk av hjemmemålinger Legemiddelgjennomgang hos legen en gang i året Virkninger og bivirkninger Pass på å at pasienten har en oppdatert legemiddelliste Pass på å sjekke reseptformidleren/kjernejournal Rydd opp i unødvendige resepter

23 Kasuistikk 1 Kvinne, 49 år gammel H 164, v 74 kg Røyker 10 sigaretter daglig Diabetes type 2 siden hun var 33 år Medisiner: Simvastatin 40 mg x 1 Amlodipin 10 mg x 1 Metformin 500 mg x 2 Acetylsalisylsyre 75 mg x 1

24 Kasuistikk 2 Kommer til årskontroll BT 155/85, puls 100 regelmessig Lette ødemer til midt på leggen Ellers normal organstatus Blodprøver: Hb 12.4 Kreatinin 93 HbA1c 7.9 LDL-kolesterol 4.1

25 Kasuistikk 3 Du synes kolesterolverdiene er for høye. Hva gjør du? 1.Du gir henne atorvastatin 40 mg 2.Du øker simvastatin til 80 mg

26 Kasuistikk 4 Hun synes ødemene er plagsomme og vil gjerne ha medisiner mot dette Hva gjør du? 1. Du forklarer at dette skyldes amlodipin og gir henne furosemid 20 mg x 1 2. Du skifter blodtrykksmedisin til lerkandipin 20 mg x 1

27 Kasuistikk 5 Pasienten ringer deg to måneder etter at hun var til kontroll og klager over ødemer i bena til tross for at hun fikk lerkandipin Hva gjør du? 1. Du sender henne en resept på furosemid 20 mg som hun kan ta ved behov 2. Du gir henne time til kontroll

28 Kasuistikk 6 Hun kommer til kontroll. Blodtrykk 140/80, puls 105. Lette ødemer til knærne. HbA1c 8.7, kreatinin 87, blodsukker 9.5, EKG sinusrytme Du synes hennes diabetes ikke virker godt kontrollert og vil endre behandlingen

29 Kasuistikk 7 Du forsterker behandlingen ved å: 1. Øke dosen av metformin til 1000 mg x 2 2. Gi henne kombinasjonen sitagliptin/metformin 850/50 mg x 2

30 Kasuistikk 8 Pasienten får sitagliptin/metformin, men føler seg ikke bra. Hva gjør du nå?

31 Kasuistikk 9 Du velger å gjøre ett av følgende: 1. Du innkaller henne til en ny gjennomgang 2. Du henviser henne til indremedisiner

32 Kasuistikk 10 Du henviser pasienten til indremedisinsk/kardiologisk vurdering. Det viser seg at hun har diabetisk/iskemisk kardiomyopati med betydelig småkarsykdom i hjertet som ikke er tilgjengelig for blokking eller bypass

33 Kasuistikk 11 Hun har på et intenst behandlingsregime fått bedre hjertefunksjon og er nå i funksjonsklasse 1 og i full jobb. Medikasjon: Metoprolol 200 mg x 1 Kandesartan 16 mg x 1 Atorvastatin 80 mg x 1, Metformin/sitagliptin 850/50 mg x 2, Spironolakton 25 mg x 1 Furosemid 20 mg ved behov,

34