Lipider Praktisk behandling

Transkript

1 Lipider Praktisk behandling Serena Tonstad Oslo universitetssykehus Oslo,

2

3

4 Forebyggende kardiologi - bærebjelker Røyking LDL kolesterol Type 2 diabetes Metabolsk syndrom Fedme Høyt blodtrykk

5 Underliggende mekanismer

6 Kumulativ effekt av LDL kolesterol over tid

7 Kosthold og medisiner som øker LDL reseptor aktivitet reduserer HKS Statiner, ezetimib, gallesyrebindende resiner

8 8 000 Kcal!!!

9 Egenskaper av aterosklerotiske plakk Libby P. N Engl J Med 2013;368:

10 Inflammasjon bidrar til ruptur & trombose Libby P. N Engl J Med 2013;368:

11 Lipidtriaden Kylomikroner, VLDL, og deres katabolske restpartikler (triglyserider) pro-aterogene Apo B LDL HDL Beskyttende? Apo A1

12 LDL + apolipoprotein (a) = Lipoprotein (a)

13 Total kolesterol = HDL kolesterol (~ 25%) LDL kolesterol (~ 65%) VLDL kolesterol (~ 10%) Friedewalds formel - kun hvis triglyserider < 4 mmol/l LDL kolesterol = (Total kolesterol) (Triglyserider/2,2) (HDL kolesterol)

14 Diagnoser med risiko uansett verdier Etablert HKS All koronarsykdom Cerebrovaskulær sykdom Aorta aneurysme Annen perifer arteriosklerotisk sykdom Diabetes type 2 eller type 1 (alder, organskade) Kronisk nyresykdom Revmatoid artritt og andre inflammatoriske sykdommer (alvorlig psoriasis)

15 Behandlingsmål Veldig høy risiko Tilstrebe LDL kolesterol < 1,8 mmol/l Enda lavere hos pasienter med tilbakevendende CHD, yngre, og folk med flere former for HKS Høy - vanlig risiko Diabetes < 2,5 mmol/l Primær forebygging mindre viktig med mål men å velg riktig pasient < 3 mmol/l

16 Lipidsenkende legemidler Kolesterolsyntesehemmere (statiner - flere) Simvastatin, atorvastatin Ikke bruk 80 mg simvastatin Vannløselig: Rosuvastatin (Crestor), Pravastatin Fluvastatin Kolesterolabsorpsjonshemmere (ezetimibe-ezetrol) Gallesyrebindede resiner (Questran, Lestid, Cholestagel) Fiskeolje (Omacor og andre) Rød ris-ekstrakt PCSK9 hemmere (Repatha, Praluent)

17 1 mmol/l redusert LDL C gir 100 % Overlevelse uten CHD Vanlig LDL-C Statiner er sannsynligvis den best dokumenterte behandling innen kardiovaskulær medisin 28+ store randomiserte kontrollerte studier 0 40 år Alder 10 % nedgang i mortalitet 21 % reduksjon i HKS

18 Cholesterol Treatment Trialists' meta-analysis: # of Major Vascular Events avoided per 1000 treated over 5 years among people at different levels of risk and by degree of LDL-lowering Atherosclerosis , DOI: ( /j.atherosclerosis )

19 Risikotabell 2017 (NORRISK2) Mann 55 år Ikke røyker Depressiv BT 140/85 BMI 35 Bruker candesartan Totalkol 5,7, LDL-kol 3,8 HDL kol 1,3 og TG 2,2

20 Tilleggsfaktorer som tas i betraktning Tilleggsfaktorer Anbefalt multiplikasjonsfaktor Inngår i risikokalkulatoren: Hjerteinfarkt før 60 år hos en 1. gradslektning Hjerteinfarkt før 60 år hos to eller flere 1. grads slektninger 1,5 legemiddelbehandlet hypertensjon 1,3 Lavt HDL kolesterol (<1,0 mmol/l for menn, < 1,3 mmol/l for kvinner) Andre tilleggsfaktorer: 2 1,4 Sørasiatisk etnisitet 1,5 Revmatoid artritt 1,4 Abdominal fedme (>88cm for kvinner, >100 cm for menn) Psykososial belastning og stress Skjønnsmessig Skjønnsmessig

21 Valg av dosering Atorvastatin 10 mg gir 37 % reduksjon i LDL kolesterol Bruk hos eldre og ved redsel for bivirkninger Interaksjoner HIV, transplanterte, nyresvikt Atorvastatin 20 mg gir 42% reduksjon Tilsvarer ca simvastatin 40 mg, fluvastatin depot 80 mg, rosuvastatin litt under 10 mg For person med LDL kolesterol på 4 oppnår du ca 1,5 mmol/l LDL kolesterol reduksjon med disse doseringer Kun 6 % reduksjon i LDL C ved dobling av statindosen Ved koronarsykdom bruk minst 40 mg atorvastatin, også hos eldre

22 Virkning av ezetimib LDL Lever Duodenum VLDL EzetimibeX Jejunum Ileum Kylomikron restpartikkel Kylomikron

23 Hvem er aktuelle for ezetimib Statin med ezetimib Mer effekt på LDL kolesterol av å tilføye ezetimib enn å doble statin-dosen For å nå LDL kolesterol-mål i sekundær prevensjon og høy risiko-pasienter Intoleranse av høyere statin-doser Ezetimib solo Statin-intoleranse?

24 Hva med høye triglyserider Obs sekundære årsaker til økte triglyserider Triglyserider er ikke mål for behandlingen bortsett fra hos pasienter med TG > 8-10 Tg >10 Bruk statin hvis indikasjon, og i tillegg eller kun Omacor 3-6 g daglig Sekundær prevensjon refunderes hvis TG over 5 Primær prevensjon refunderes hvis TG over 10 og fare for pankreatitt Fibrat kan være nyttig - henvises

25 To kvinner 63 år Nr 1: BMI 24, BT 150/90, røyker 8/dag, far døde av MI 55 år (røykte ikke), søster har hatt PCI ved alder 57 år Verdier: Totalkolesterol 5,8 mmol/l HDL kolesterol 1,0 mmol/l LDL kolesterol 4,0 mmol/l Triglyserider 1,8 mmol/l Glukose 5,9 mmol/l Nr 2: Ingen familiær risiko, BMI 28, BT 114/70 Verdier: Totalkolesterol 8,9 mmol/l HDL kolesterol 1,8 mmol/l LDL kolesterol 6,6 mmol/l Triglyserider 0,6 mmol/l Glukose 5,5 mmol/l

26 To kvinner 63 år Nr 1: BMI 24, BT 150/90, røyker 8/dag, far døde av MI 60 år (røykte ikke), søster har hatt PCI ved alder 57 år Verdier: Totalkolesterol 5,8 mmol/l Risiko? 23 % Nr 2: Ingen familiær risiko, BMI 28, BT 114/70 Verdier: Totalkolesterol 8,9 mmol/l Risiko? 4 %

27 Oppfølging av statinbehandling Blodprøver 1) lipider 2) ALAT kun hos pasienter med mistenkt økt risiko 3) HbA1C ja, jevnlig hos folk med risikofaktorer Tar pasienten medisinen? Til riktig tidspunkt? (ikke atorva og rosuva) Sekundær hyperlipidemi? Hypothyreose Leversykdom Nyresykdom, spes. proteinuri Diabetes type 2 Økning i vekt? Forandring i kostholdet? Andre medisiner? Bivirkninger (libido, muskel, psykiske plager)?

28 Bivirkninger av statiner Myalgi og tretthet Svært vanlig i klinisk praksis I kliniske forsøk kan ikke de fleste diskriminere statin fra placebo Smerter, kramper, svakhet, raskere melkesyre SAMS statin associated muscle symptoms Leververdier Doseavhengig Reversibelt ved seponering Mange med overvekt/fedme har økning i ALAT på forhånd blir ikke verre ved statiner, heller bedre

29 The Pulse of Natural Health Newsletter The Grave Dangers of Statin Drugs and the Surprising Benefits of Cholesterol

30 Predisponerende faktorer Interaksjoner Høy alder Muskelsykdom polymyalgi Alkohol, fysisk aktivitet CYP 450 mutasjon Skjørhet og lav BMI Asiatere Andre risikofaktorer revmatica Myotoksiske legemidler Prednison, antipsykotika Lever elller nyresykdom, hypothyreose vit D mangel

31 Hvordan starte statin hos pasienter med høy risiko for SAMS eller skeptikere Ta god tid egen time Ta opp god anamnese Øk statindosen gradvis Forklar at statiner er ikke bare for kolesterol men for å forebygge tidlig sykdom og død Forklar at det finnes ulike statiner Her er legeråd viktig i forhold til venner og media I primærprevensjon kan det være motiverende å ta utralyd carotis evt koronar CT

32 Ved statin intoleranse Washout 2-4 uker eller lengre Prøv lavere dose eller annen statin Gradvis opptrapping Rosuvastatin fungerer hos noen Alternativdag dosering 1-2 ggr ukentlig dosering Ezetimib PCSK9 monoclonale antistoffer FH med LDL kolesterol 4 mmol/l Aterosklerotisk sykdom med LDL kolesterol 5 mmol/l

33 Nobel prize in physiology or medicine 1985

34 Monoklonalt antistoff: PCSK9, PCSK9 LDL-R interaksjon, LDL-reseptor aktivitet og LDL-kol bloodstream PCSK9 evolocumab LDL-C Evolocumab Increased LDL-R concentration LDL-R and PCSK9 degradation LDL-R LDL-R recycling endocytosis LDL-R recycling restored hepatocyte PCSK9, proprotein convertase subtilisin/kexin type 9. Chan JC et al. PNAS 2009;106:

35 FOURIER: endepunktstudie med PCSK9 hemmer (evolocumab) LDL-C (mm) Placebo HR 0.85 ( ) P< Evolocumab Median 0.78 mm Weeks after randomization Sabatine MS et al. New Engl J Med 2017;376:

36 Odyssey: endepunktstudie med PCSK9 hemmer (alirocumab) GG Schwartz et al. N Engl J Med DOI: /NEJMoa

37 Mann 47 år med koronarsykdom Anamnese Gift, 3 barn, immigrant 2 jobber (logistikk og vask) Yngre bror døde plutselig 42 Brystsmerter i over 10 år. Privat kardiolog henviste til hjertemed. multiple stenoser. PCI x 1, men PCI på nytt ikke vellykket. Livsstil Festrøyker. Redd for aktivitet. 1 barn med psykisk sykdom kost vanskelig. Trett Legemidler Lipitor 80 mg x 1 ASA 75 mg x 1 Plavix 75 mg x 1 Monoket 50 mg x 1 Selozok 50 mg x 1 Funn BMI 25,5 (gått ned 4 kg), livvidde 96 cm BT 113/76, puls 64 regelm Mindre utviklet v. brystkasse med ømhet over punkter. Kolesterol 5,5 HDL kolesterol 0,8 LDL-kolesterol 4,1 TG 0,9 Lp(a) normalt, CRP under 0,6. Forslag?

38 Still lipiddiagnose hvis mulig God pasientkommunikasjon Se på risikofaktorene i primær prevensjon Sett LDL-kolesterolmål i sekundær prevensjon og FH