HYPERTENSJON I ALLMENNPRAKSIS EIVIND MELAND, FASTLEGE OLSVIK LEGESENTER, PROFESSOR IGS

Transkript

1 HYPERTENSJON I ALLMENNPRAKSIS EIVIND MELAND, FASTLEGE OLSVIK LEGESENTER, PROFESSOR IGS

2 80 ÅR GAMMEL MANN FYSISK SVÆRT AKTIV, ANTIKOAGULERT FOR PAROKS. ATRIEFLIMMER Langsom utvikling av redusert nyrefunksj Kreat i 2013: 142 (GFR: 42) Kreat i 2017: 185 (GFR: 29) BT etter tillegg av Amlodipin: 124/74 Bruker følgende forebyggende medik Lisinopril 5mg, Metoprolol 100mg, Amlodipin 5mg, Marevan Medikamentendringsforslag? Kan han fortsette med ACE-hemmer?

3 71 ÅR GAMMEL MANN, FYSISK INAKTIV, KRENKET, PÅVIST SANNSYNLIG KRANSÅRESYKDOM Utilfredsstillende regulert BT Siste tre målinger :!82/86, 178/86, 168/74 Diabetes T2 og Hba1c tre målinger : 4,7 4,8 9,5 Bruker følgende forebyggende legemidler: Furosemid 80mg, Emconcor 5mg, Simvastatin 20mg, Amlodipin 10mg, Lisinopril 20mg, Glucophage 1000mg, Albyl E 75mg Medikamentendringsforslag?

4 66 ÅR GAMMEL KVINNE MED UTTALTE SØVNVANSKER SOM HADDE TIA FOR 3 ÅR SIDEN Blodtrykket rimelig velregulert BT målt i : 142/84, 136/64, 126/66 Bruker følgende forebyggende legemidler Furix 20mg, Losartan 50mg, Albyl E 75mg Medikamentendringer indisert?

5 76 ÅR GAMMEL MANN MED HYPERTENSJON OG DYSLIPIDEMI SOM HAR BEDRET SIN FYSISKE AKTIVITET Sluttet å røyke 12 år siden Løper eller går skiturer 3-5 ggr per uke siste par årene BT de siste tre ganger : 144/68, 136/70, 136/72 «Nå må jeg vel kunne slutte med noen av medisinene mine, doktor!?» Bruker følgende forebyggende medisiner: Carduran 4mg, Amlodipin 5mg, Albyl E 75mg, Simvastatin 20mg Hva svarer dere ham? Hva kan han klare seg uten?

6 NYE RETNINGSLINJER PÅ HØRING: NORRISK 2 BEREGNER RISIKO FOR SYKDOM OG DØD Bruk NORRISK 2 til å beregne 10-års risiko for kardiovaskulære hendelser for å vurdere behovet for primærforebygging av hjerte- og karsykdommer med legemidler. Legemiddelbehandling bør vurderes ved beregnet risiko 5% for aldersgruppen år, risiko 10% ved alder år og ved risiko 15% ved alder år BT: >160/90 uavhengig av totalrisiko Når råd om endring av levevaner ikke har gitt tilstrekkelig effekt etter 3-12 måneder. Tiltaksgrenser ved alder < 45 år og 75 år må vurderes individuelt. Ved organskade knyttet til kardiovaskulære risikofaktorer ("endeorganskade") anbefales behandling med legemidler uavhengig av risikoberegning.

7 DØDELIGHETEN FOR ISKEMISK HJERTESYKDOM OG CEREBROVASK SYKD NED FOR BEGGE KJØNN

8 BRUK DOKUMENTERTE LEGEMIDLER MED VIRKNING PÅ SYKDOM OG DØD De gjeldende retningslinjene la vekt på dokumentasjon på harde endepunkt Vektla også kostnadseffektivitet: Kalsium-blokkere, tiazid-diuretika, ACE-hemmere (og A2-blokkere) Det nye forslaget hevder at den forebyggende effekten av antihypertensiva går via den blodtrykkssenkende effekten (mer preferansefritt) Kalsiumblokkere bedre enn betablokkere i forebygging av iskemisk karsykdom ACEhemmere (og A2-blokkere) forebygger hjertesvikt best

9 80 ÅR GAMMEL MANN FYSISK SVÆRT AKTIV, ANTIKOAGULERT FOR PAROKS. ATRIEFLIMMER Langsom utvikling av redusert nyrefunksj Kreat i 2013: 142 (GFR: 42) Kreat i 2017: 185 (GFR: 29) BT etter tillegg av Amlodipin: 124/74 Bruker følgende forebyggende medik Lisinopril 5mg, Metoprolol 100mg, Amlodipin 5mg, Marevan Medikamentendringsforslag? Kan han fortsette med ACE-hemmer?

10 BLODTRYKKSAPPARAT ELLER KULERAMME, HVA ER VIKTIGST? «Blodtrykket er (fortsatt) for høyt derfor trenger du en medisin (til)» «Risikoen for hjerte- og karsykdom er så høy at jeg vil anbefale en livsforsikring bestående av tre forebyggende medikamenter»

11 71 ÅR GAMMEL MANN, FYSISK INAKTIV, KRENKET, PÅVIST SANNSYNLIG KRANSÅRESYKDOM Utilfredsstillende regulert BT Siste tre målinger :!82/86, 178/86, 168/74 Diabetes T2 og Hba1c tre målinger : 4,7 4,8 9,5 Bruker følgende forebyggende legemidler: Furosemid 80mg, Emconcor 5mg, Simvastatin 20mg, Amlodipin 10mg, Lisinopril 20mg, Glucophage 1000mg, Albyl E 75mg Medikamentendringsforslag?

12 «SAMVALG» (SHARED DECISION MAKING) Høringsutkastet: Oppfølgingen kan tilpasses individuelle behov og preferanser, og bedre grunnlaget for felles beslutninger i lege-pasientforholdet (samvalg) Josabeth Hultberg (Scand J Prim H Care 2012, Clinical Gaze in Risk-Factor Haze) Samvalg og likeverdig dialog når risiko bedømmes som lav og fordelene ved legemiddelbehandling vurderes som marginal Dersom risiko bedømmes som høy og fordelene med legemidler ansees som udiskutable blir det liten plass til dialog og oftere monolog Felles beslutninger fordrer felles forståelse av risiko og mulige handlingsalternativer

13 66 ÅR GAMMEL KVINNE MED UTTALTE SØVNVANSKER SOM HADDE TIA FOR 3 ÅR SIDEN Blodtrykket rimelig velregulert BT målt i : 142/84, 136/64, 126/66 Bruker følgende forebyggende legemidler Furix 20mg, Losartan 50mg, Albyl E 75mg Medikamentendringer indisert?

14 SAMVALG OG DIALOG FORDRER AT VI OPPFATTER MOTSTAND Josabeth Hultberg, Scand J Prim H Care 2017: Patient participation in decisionmaking about cardiovascular preventive drugs resistance as agency Motstand viste seg i to hovedformer Passiv motstand i form av manglende anerkjennelse og aksept av behandlingsforslag Aktiv motstand i form av spørsmål, utfordre bruken av «vi», presentere seg som en som ikke liker medisinbruk, motforslag og avsløring av at medisinene ikke brukes Felles forståelse må forhandles (om igjen), med forutsetningen av at pasienten har det siste ordet på beslutningen

15 76 ÅR GAMMEL MANN MED HYPERTENSJON OG DYSLIPIDEMI SOM HAR BEDRET SIN FYSISKE AKTIVITET Sluttet å røyke 12 år siden Løper eller går skiturer 3-5 ggr per uke siste par årene BT de siste tre ganger : 144/68, 136/70, 136/72 «Nå må jeg vel kunne slutte med noen av medisinene mine, doktor!?» Bruker følgende forebyggende medisiner: Carduran 4mg, Amlodipin 5mg, Albyl E 75mg, Simvastatin 20mg Hva svarer dere ham? Hva kan han klare seg uten?

16 NOEN VIKTIGE «TA-MED-HJEM-POENG» Bedøm totalrisiko Endringer i livsstil er viktig, men det er ikke alltid lett å evaluere effekten Bruk medikamenter med dokumentert effekt på harde endepunkt Flest medikamenter til dem med høyest risiko, spesielt til dem med HK-sykdom Samvalg fordrer samforståelse Samforståelse må forhandles. Pasientautonomi uten samforståelse er liberal likegladhet Jeg har god erfaring med «forsikringsmetaforen»