Høyt blodtrykk diagnose og behandling PMU 2018

Transkript

1 Høyt blodtrykk diagnose og behandling PMU 2018 Bjørn Gjelsvik Førsteamanuensis, Avdeling for allmennmedisin, UiO Fastlege Tanum Legekontor Bjørn Gjelsvik, Avdeling for allmennmedisin, Institutt for Helse og Samfunn

2 UNIVERSITETET I OSLO BT-endringer over tid og feilkilder ved måling

3 Målsettinger med diagnostikken 1. Hva er diagnoseblodtrykket? Måle BT 3x3, standardisert. Hjemmemåling? 24 t BT? a)diagnose BT > 140/90 Norrisk2 (estimere total risiko). b)diagnose BT > 160/100 tilby medikamentell behandling raskere c)> 75 år? Individuell vurdering. 2. Organskade? (Ukomplisert eller komplisert?) VVH? Nyreskade? Retinopati? Diabetes/annen komorbiditet? 3. Primær eller sekundær hypertensjon? Intervensjon? Skal pasienten tilbys behandling?

4 Diagnostikk av blodtrykk Be pasienten møte i god tid før timen, og la pasienten sitte rolig i flere minutter uten å prate før målingen Bruk automatisk oscillometrisk apparat, eventuelt kalibrert aneroid måleapparat, se nedenfor. Det bør brukes utstyr som måler trykket i overarmen. Bruk av utstyr som måler blodtrykk i håndledd eller finger bør unngås pga dårligere presisjonsnivå. Foreta minst to målinger med 1 minutts mellomrom, helst 3 målinger og ta gjennomsnitt av de to siste Bruk en standardmansjett (12 13 x 35 cm) for vanlig armtykkelse og større mansjett for tykkere arm og evt. barnemansjett for tynne armer Mansjetten skal være i hjertehøyde Slipp luften langsomt ut av mansjetten (2 mmhg/sekund) Mål blodtrykket også i stående stilling (etter 1 og 3 minutter) hos eldre og personer med diabetes (økt risiko for ortostatisk hypotensjon) Diagnostikk er vanligvis basert på måling ved 3 uavhengige besøk og diagnoseblodtrykket er gjennomsnittet av trykket ved de to siste konsultasjonene.

5 Time is on my side Observasjon over 2-3 måneder kan være hensiktsmessig for å etablere et diagnoseblodtrykk og bestemme total risiko for hjerte- og karsykdom. Diskuter og foreslå evt. livsstilsendringer. Ved markert forhøyet BT (>160/100 mmhg), eller når det foreligger samlet høy risiko eller målorganskade, bør beslutning om medikamentell behandling tas raskere. Blodtrykket kan normaliseres hos pasienter etter endringer i livssituasjon, f.eks. i jobb eller privatliv, vekttap eller interkurrent sykdom. Det kan da være nødvendig å redusere eller seponere behandlingn? Disse pasientene bør likevel følges senere med BT kontroll ettersom de vil ha økt risiko for å utvikle høyt blodtrykk senere i livet.

6 24-timers ambulatorisk blodtrykk eller hjemmeblodtrykk 24 timers blodtrykksmåling eller måling av blodtrykk hjemme gir verdifull tilleggsinformasjon og bør benyttes ofte. Slike målinger er særlig aktuelt ved utredning av mild hypertensjon, og/eller ved: mistenkt høyt white-coat -kontorblodtrykk markert forskjell mellom kontor- og hjemmeblodtrykk manglende eller dårlig effekt av blodtrykksmedisiner mistenkt «maskert» hypertensjon høyt ambulatorisk og lavt på legekontoret (utredning av venstre ventrikkel hypertrofi, atrieflimmer eller hjertesvikt av ukjent årsak)

7 Bedømming Bedømming av 24 timers blodtrykk og hjemmeblodtrykk: Ettersom risikoestimater og behandlingsanbefalinger baserer seg på standardiserte blodtrykksmålinger (kontorblodtrykk) kan ikke gjennomsnittsverdier fra døgnmålinger eller hjemmemålinger uten videre overføres til NORRISK eller andre risikoinstrumenter. Som en tommelfingerregel kan gjennomsnittlig 24 timers blodtrykk påplusses 10/5 mm Hg for sammenlikning med kontormålt blodtrykk, men også mangel av nattlig «dip» eller andre risikofaktorer bør vektlegges. 8

8 Veiledende tabell for normalt kontorblodtrykk vs ambulatorisk blodtrykk Systolisk (mmhg) Diastolisk (mmhg) Kontor blodtrykk < 140 og/eller < 90 Ambulatorisk blodtrykk (gjennomsnitt) Døgn < 130 og/eller < 80 Dagtid (våken) < 135 og/eller < 85 Natt (sovende) < 120 og/eller < 70 Hjemme blodtrykk < 135 og/eller < 85 9

9 Elizabeth 65 år Reumatoid artritt i 5-6 år. Uføretrygdet, tidligere butikkmedarbeider. Røyker ikke. Mor fikk slag 73 år gammel. BT 160/76 170/78 ved gjentatte kontormålinger. 24 t BT: Døgn 118/60 p 64 Dag 122/63 Natt 109/54 Nattlig dip 10,4/14,8 % Frikjennes. «Hvitfrakk-BT». 10

10 Behandling av høyt blodtrykk Retningslinjer for forebygging av hjerte- og karsykdom, revidert 2017: #legemiddelbehandling-av-høyt-blodtrykksterkanbefaling

11 Anbefalinger i retningslinjen Personer med behandlingstrengende hypertensjon i alle aldre opp til 80 år anbefales livsstilstiltak og legemiddelbehandling for å oppnå et stabilt blodtrykk <140/90 mmhg. Legemiddelbehandling anbefales hos alle med systolisk BT 160 mmhg og/eller diastolisk BT 100, samt ved BT 140/90 mmhg når det foreligger påvist organskade og/eller diabetes. For å forebygge komplikasjoner anbefales snarlig og stabil blodtrykkskontroll til <140/90 mmhg, mens gevinsten ved å ha lavere blodtrykksmål synes begrenset og ennå uavklart. Behandlingen må tilpasses for å minimalisere bivirkninger. Hos eldre over 80 år anbefales et behandlingsmål på <150 mmhg (målområde mmhg) for systolisk blodtrykk.

12 Livsstil intervensjon Røyking Kosthold Fysisk aktivitet Alkohol? Stressfaktorer?

13 Medikamentell blodtrykksbehandling. Velg fra disse medikamentgruppene: Tiazider ACE-hemmere (ACEI) Angiotensinreseptor-blokkere (ARB) Kalsiumblokkere (CCB) Alle disse har (for alle praktiske formål) lik forebyggende effekt! Beta-blokkere har noe svakere dokumentasjon i primærprofylakse, men er godt dokumentert i sekundærprofylakse. Det er viktig å monitorere behandlingen med hensyn på effekt, bivirkninger og etterlevelse.

14 Diuretika Hydroklortiazid og andre tiazider (Furosemid -brukes ved hjertesvikt/ødemer, nyresvikt) K-sparende diuretika (amilorid/tiazid komb., aldosteronantagonister (spironolakton) Tiazider har både en vanndrivende effekt (kommer raskt) og en vasodilaterende effekt (kommer senere, vedvarer). Større doser tiazider skal ikke brukes pga K-tap og diabetogen effekt. Særlig effekt for forebygging av hjerneslag og hjertesvikt, ofte egnet hos gamle.

15 ACE-hemmere Korttidsvirkende: Kaptopril. Langtidsvirkende: Enalapril, lisinopril, ramipril. Alle inngår i kombinasjoner med hydroklortiazid. Hemmer angiotensin konverterende enzym, dvs. omdannelse av angiotensin I til II. Blodtrykksreduksjon skyldes dilatasjon av motstandskar pga mindre AT II effekt, mindre aldosteron utslipp og redusert sympatisk tonus. Utstrakt bruk innen kardiologi, livsforlengende virkning ved hjertesvikt og etter infarkt. Bivirkninger: Hoste (10-20 %). Irritasjonspreg, tørr. Sjelden: Angionevrotisk ødem (ansikt, tunge, svelg). Nyrefunksjonen bør kontrolleres. Kreatinin kan stige, de fleste aksepterer opp til 20 % økning. Pasienten bør utredes med tanke på nyrearteriestenose eller nyreskade ved større økning.

16 Angiotensin reseptor blokkere (ARB) Virkningsmekanisme er via blokade av angiotensin-i reseptorer. Blodtrykksreduksjonen skyldes dilatasjon av motstandskar på samme måte som ACE hemmer (mindre angiotensin II effekter, mindre aldosteron utslipp, redusert sympatisk tonus) Ikke bedre dokumentert effekt enn ACE-hemmer, men tolereres bedre hos de som har fått hoste av ACEI. Nyrefunksjonen bør kontrolleres som ved ACEI. Effektive i kombinasjon med tiazid.

17 Kalsium antagonister (CCB) Perifert virkende: Dihydropyridin-derivater: amlodipin, nifedipin, felodipin, isradipin. Virkning på hjertet (reduserer hjertefrekvens) : Verapamil, diltiazem. Blodtrykksreduksjon skyldes dilatasjon av motstandskar pga blokade av Ca i glatte muskelceller. Verapamil og diltiazem hemmer overledningen i AV knuten og bør ikke brukes i kombinasjon med betablokker (fare for blokk, synkope). De brukes ofte ved kombinasjon av hypertensjon og tendens til takyarrytmier, inklusive atrieflimmer. Vanligvis godt tolererte og nøytrale i forhold til elektrolyttbalanse, metabolisme og nyrefunksjon. Brukes ofte i varmt klima pga dette. Effektive mot angina pectoris. Uegnet ved systolisk hjertesvikt.

18 Noen råd om medikamentell behandling Start ofte med ARB/ACE (f.eks. kandesartan 8-16 mg) eller CCB (dihydropiridin) hos yngre, tiazid hos eldre. Ved høye blodtrykk (> 160): Kombinasjonsbehandling ofte gunstig med tanke på bivirkninger og etterlevelse: Tiazid + ACE hemmer Tiazid + Angiotensin reseptor blokker (ARB) ARB/ACEI + Tiazid+ CCB En dose daglig hvis mulig (morgen). Langtidsvirkende. Ofte statin i tillegg (avhengig av risiko) Evt. ASA 75 mg i tillegg (ved høy/svært høy risiko, alltid ved koronarsykdom). Unngå uheldige interaksjoner og hyppig forekommende bivirkninger (NSAIDS, TCA hos eldre, østrogen til eldre kvinner..)

19 Generelt: Vanlige bivirkninger Hypotensjon, svimmelhet, fall (alle) Hoste (ACEI) Ankelhevelse (CCB) Hyppig vannlating, Urinsyregikt. K-tap (tiazid). Hudreaksjoner, allergi (alle) Sjelden: angionevrotisk ødem (ACEI, ARB).

20 Andre medikamenter? Alfablokker (doxazosin gunstig ved prostatisme), Aldosteron antagonister (spironolakton, eplerenon). Andre kaliumsparende diuretika som amilorid og triamteren. Direkte vasodilaterende medikamenter (hydralazin, monoxidin) Sentraltvirkende midler (minoxidil) unntaksvis også avregistrerte, men effektive legemidler som alfa-metyldopa og klonidin, da fortrinnsvis etter vurdering hos spesialist).

21

22

23 Kim 30 år Des 2012: Målt forhøyet BT flere ggr. Stillesittende arbeid som IT-konsulent. Røyker ikke. Samboer. Stress i jobbsituasjon.. BT 160/115. Kolesterol 5,2. Overvektig. Norrisk (gammel) for 40-åring: 0,6 %. Tillegg for livvidde og dyslipidemi (lav HDL). Livsstilsråd: Mer mosjon. Startet ARB (Losartan 50 mg.), etter hvert Losartan/hctz 100/25 mg. Etter 2 mnd. BT 140/88. 1 måned senere innlagt pga brystsmerter. Neg troponin. Målt forhøyet BT. Utredning sekundær hypertensjon avkreftet. 24 t BT: Gjennomgående høye verdier. (Nylig blitt far) Døgn 160/86 p 74 Dag: 159/89 Natt: 160/79 dip: -0,6% / 10,7% Hva nå? Tillegg av amlodipin 10 mg. Kontortrykk sank til 128/ : Gj.sn 24 t BT dag 138/81 natt 125/71. V 105 m/klær. KMI 31,7. Hva nå? 24

24 Hvilke problemer har vi? Over-/ underdiagnostisering og under- og overbehandling «Glemme» kartlegging av totalrisiko Lite systematisk livsstilsbehandling Non-compliance

25 Henvisning? Høye blodtrykk: > 220/130 Unge pasienter: < 30 år Vanskelig regulerbare pasienter Mistanke om underliggende hjertesykdom / sekundær hypertensjon Alvorlig lipidforstyrrelse, mistanke om FH

26 Intervensjonsgrense NORRISK 2; 10 års risiko år Risiko 5% år Risiko 10% år Risiko 15% Primærforebygging Kartlegg kardiovaskulær risiko* med NORRISK 2 når: Personen ber om en slik vurdering Påvist høyt nivå av risikofaktor Tidlig hjerte- og karsykdom i familien Vurdering relevant ut fra symptomer og tegn Kvinner < 50 år og menn < 75 år, med totalkol. 7,0 og LDL-kol. 5. Familiære hyperlipidemier BT 160 syst. og/eller /100 diast., eller organskade Alder 75 år; Individuell vurdering Påvist aterosklerotisk hjerte- og karsykdom Sekundær- Forebygging*** Ikke-aterosklerotisk hjerte- og karsykdom; hjerneblødning, hjertesvikt, klaffefeil, atrieflimmer (embolisk slag), hypertensiv nyresykdom Intervensjon** Risiko under grense Individuelle råd om levevaner i 3-12 mnd Røykeslutt viktigst! Kosthold Fysisk aktivitet Risiko over grense Legemiddelbehandling av BT Individuelle råd om levevaner Legemiddelbehandling av høyt BT Individuelle råd om levevaner Legemiddelbehandling av BT og lipider (høydose statin), ASA, vurder betablokker og ACE-hemmer/AIIantagonist. Råd om levevaner Legemiddelbehandling av BT. Spesifikk behandling ut fra tilstand; vurder Antikoagulasjon. Råd om levevaner Fortsatt optimalisering av levevaner Legemiddelbehandling av BT og/eller lipider (start atorvastatin 20 mg x 1) Start atorvastatin 20 mg x 1 ved fortsatt LDL-kolesetrol 5 Behandlingsmål BT kontor <140/90, 24-t BT <130/80 LDL-kolesterol < 3 (veiledende) Røykfrihet LDL-kolesterol < 3 (veiledende) Røykfrihet BT kontor <140/90, 24-t BT <130/80 Vurder statin ved høy risiko (NORRISK 2) Røykfrihet Syst. BT avhengig av komorbiditet og tolerabilitet (Ev. lavdose statin uten behandlingsmål) Røykfrihet BT kontor <140/90, 24-t BT <130/80 LDL-kolesterol <1,8 Røykfrihet BT kontor <140/90 24-t BT <130/80 Røykfrihet Kontroll Kontrollintervall etter Individuell vurdering Klinisk vurdering, rutineprøver og legemiddelgjennomgang årlig Klinisk oppfølging minimum årlig/ hyppigere ved behov

27 2 8 Husk: Bli kjent med din pasient! Under overflaten ligger alle de viktige tingene Jeg hater leger Den jobben tar knekken på meg Vet han at jeg ble slått? Hvorfor i all verden gikk hun?