Diabetes hos eldre SONDRE MELING, LEGE, ENDOKRINOLOGISK SEKSJON, SUS

Transkript

1 Diabetes hos eldre + SONDRE MELING, LEGE, ENDOKRINOLOGISK SEKSJON, SUS

2 Disposisjon Del 1 Hovedtyper diabetes Symptomer og diagnose Mål for behandling Behandling og oppfølging Del 2 Komplikasjoner og andre risikofaktorer

3 Prevalens i sykehjem Studie med >1,3 mill langtidsbeboere sykehjem: Diabetes år: 36,1% år: 29,5% - >85 år: 18,3% Mer komorbiditet, flere tidligere akutte innleggelser Spesielt mer liggesår Generelt >65 år: 22-33%

4 Diabetes type 1 Autoimmun sykdom - De vanligste antistoffene: a-gad og a- IA2 Antistoffene ødelegger øycellene, man går etter hvert tom for insulin Disposisjon og utløsende faktor Oftest debut hos unge OBS: «LADA», ofte kilde til feildiagnostisering Behandling: Insulin

5 Diabetes type 2 Ikke autoimmun sykdom Negative antistoffer Multifaktorielle årsaker Insulinresistens kroppen krever større mengde insulin kan gå tom for insulin Utvikles over lengre tid Behandling: Livstilsendring, tabletter, insulin

6 Andre diabetestyper Relatert til sykdom i bukspyttkjertel Spesielle genetiske tilstander, eks MODY Aldersrelatert? Svangerskapsdiabetes

7 Symptomer på diabetes Hyppig vannlating Dehydrering Tørste Vekttap Slapp/trett Økende tendens til lokale infeksjoner

8

9 Diagnostikk HbA1c HbA1c = langtidssukker Glukose (sukker) bindes til hemoglobin. HbA1C gir et bilde av gjennomsnittlig glukosekonsentrasjon de siste 6-8 (12) ukene. HbA1C: viktigste mål for å bedømme risikoen for å utvikle senkomplikasjoner til forhøyet blodglukosenivå.

10 HbA1C i % HbA1c i mmol/mol Tilsvarer blodsukker (mmol/l) ,0 6,5 48 7, ,5 7,5 58 9, ,1 8, , ,7 9, , ,3

11 Hvorfor behandle Unngå symptomer på høyt blodsukker Unngå akutte komplikasjoner Forhindre senkomplikasjoner Totalt sett hindre tidlig og økt dødelighet Samtidig unngå for lave blodsukker.

12

13 Øvrige betraktninger hos eldre: «Skrøpelighet»/Funksjonsnivå Forventet levetid Interaksjoner Bivirkninger Kostholdsrestriksjoner vs. «livsnytelse» Plagsomme hyppige målinger..

14 Behandling diabetes type 1 Utfordring: Kan «den eldre» bidra i insulinjusteringen? Kan man individualisere diabetesbehandlingen for de eldre

15 Behandling type 1 diabetes INSULIN Mål: Å etterlikne kroppens insulin utskillelse så mye som mulig I praksis: langtidsvirkende insulin til morgen (og/eller kveld) Korttidsvirkende insulin til måltider

16 Insulin med virkningsprofil Fiasp

17 Logikk for justering av og tolkning av insulindoser Høyt eller lavt blodsukker innenfor 2-4 timer etter måltidsinsulin - for lite eller for mye mat? - for lite eller for mye insulin til måltidet? - fysisk aktivitet annet stress? Høyt eller lavt blodsukker ellers på døgnet: - for lang tid mellom måltider? - feil dose langtidsvirkende insulin? OBS: Annen akutt sykdom, endring i matvaner og andre medikamenter

18 Målinger og mål for blodsukker Optimalt: Måle fastende om morgen, før og to timer etter alle måltid og før leggetid Minimum fastende morgen og før middag så ofte som praktisk (og ønskelig) mulig Yngre: - Fastende blodsukker: Ellers på dagen: 4-9 (10) «Eldre»: - Blodsukker til enhver tid: 4 (6) 12 (14)

19 Kasuistikk, typisk dosering?

20 Kasuistikk

21 Insulintrapper

22 Utfordring: Kan «den eldre» bidra i insulinjusteringen? Kan man individualisere diabetesbehandlingen for de eldre

23 Behandling type 2 diabetes

24 Tabell type 2 medikamenter

25 Virkningsmekanismer

26

27 Medikamenter og nyrefunksjon

28 Ingen retningslinjer for eldre, men. Metformin i mer eller mindre dose frem til egfr under 30, åpenbare bivirkninger eller kontraindikasjoner, obs hypoxi! Unngå Amaryl dersom mulig, i hvert fall seponere om oppstart med insulin DPP-4 hemmer har få bivirkninger og er vektnøytralt Mindre aktuelt med GLP-1 analog eller SGLT-2 hemmer pga antatt vektreduksjon og større risiko for bivirkning Dersom oppstart med insulin er indisert: I utgangspunktet ta bort alt bortsett fra metformin.

29 Langtidsvirkende insulin ved type 2 diabetes

30 Oppsummering del 1 Forskjeller på type 1 og type 2 diabetes Mål for diabetesbehandling hos eldre Antall målinger: Så ofte som praktisk Mulig med individuell tilpasning for insulin? Skreddersy best mulig for type 2 diabetes Spørsmål????? Pause..

31 Del 2: Senkomplikasjoner og risikofaktorer Kortsiktige komplikasjoner - føling (hypoglykemi) - ketoacidose Komplikasjoner på lengre sikt - hjerte-kar sykdom - nedsatt nyrefunksjon - øyeskade - nerveskader

32 Føling (hypoglykemi) Oftest ved diabetes type 1 Misforhold mellom insulin, mat, trening, mm. Blodsukker gjerne ned på 2-3 tallet Uro, svimmelhet, svette, skjelvinger, hjertebank Gi «hurtigvirkende» sukker Deretter noe lengrevarige karbohydrater Ved diabetes type 2: OBS Amaryl

33 Hypoglykemi hos eldre Alder påvirker evnen til motregulering Vanskeligere å kjenne føling (unawareness) Følingssymptomene trenger ikke være typiske! Økt VED forvirring, TVIL: svakhet, MÅL svimmelhet, BLODSUKKER økt falltendens. Økt risiko for uheldige konsekvenser: fall, kardio- /cerebrovaskulær hendelse, forverring av kognitiv svikt, delir

34 Ketoacidose - syreforgiftning Oftest ved diabetes type 1, ved debut eller samtidig annen sykdom Absolutt mangel på insulin gir opphopning av avfallsstoffer i blodet Oftere dødsårsak hos yngre diabetikere enn eldre (30% vs 3% i Sverige) - eldre her definert som >40 år. Blodsukker kan være normalt, men oftest over 11 Symptomer ev. på høyt blodsukker, i tillegg magesmerter, kvalme, oppkast, svimmelhet, uro, økt respirasjon mm. Man finner ketoner i urinen OBS: Rapportert under behandling med SGLT-2 hemmere Behandles på sykehus væske, væske, væske iv.

35 Senkomplikasjoner

36 God behandling forebygger komplikasjoner men ingen pasienter > 65 år inkludert

37 Senkomplikasjoner hos eldre Høyere forekomst av komplikasjoner aller høyest > 75 år Dårligere «organreserve» pga alder i seg selv - Redusert nyrefunksjon, aterosklerotisk sykdom Fortsatt viktig å unngå senkomplikasjoner som kan innebære stor grad av funksjonstap/tap av livskvalitet Særlig om forventet levealder > 2 år Hjerneslag, hjerteinfarkt, terminal nyresvikt, blindhet, amputasjoner.

38 Hjerte-kar sykdom 7 av 10 eldre diabetikere dør av hjerteinfarkt I svensk diabetesregister: 2-3 x økt risiko for kardiovaskulær død (>65 år). Viktig å tenke samtidige risikofaktorer: - blodtrykk - kolesterol - røyking - overvekt og immobilitet Diabetikeren: I utgangspunktet minimum årlig kontroll av samtidige risikofaktorer

39 Blodtrykk Behandlingsmål ved type 2-diabetes 135/85 mmhg Igangsetting av behandling ved blodtrykk >140/90 mmhg LDL-C LDL-kolesterol HbA1c Platehemming Røyking 0 <2,5 mmol/l ved primær profylakse <1,8 mmol/l ved sekundær profylakse* Omkring 53 mmol/mol Yngre, og nydiagnostiserte som responderer godt på blodglukosesenkende behandling: 48 mmol/mol Lang sykdomsvarighet, betydelig komorbiditet (egfr < 45) eller risiko for hypoglykemi: mmol/mol For personer på sykehjem og andre med betydelig reduserte leveutsikter er målet å unngå symptomatisk hyperglykemi: Blodglukose <12-14 mmol/l Kun som sekundær profylakse* (acetylsalisylsyre 75mg daglig) *Ved kjent hjerte- og karsykdom (koronarsykdom, iskemisk slag eller TIA samt perifer aterosklerose) Helsedirektoratet: Nasjonal faglig retningslinje for diabetes (2016)

40 Blodtrykkssenkende behandling Sikkert dokumentert at å senke systolisk BT fra 170 mm Hg til150 mm Hg reduserer forekomst av hjerte/karsykdom hos eldre Sannsynlig ytterligere gevinst i redusere systolisk BT til 140 mmhg Diastolisk BT: Verdi < 70 mm Hg assosiert med høyere dødelighet

41 Hva med statiner Nylig studie: Ingen effekt på mortalitet eller forekomst av hjerte-kar sykdom hos personer over 74 år uten diabetes type 2 Diabetes type 2, år: - Mortalitet: NNT Kardiovaskulær sykdom: NNT 164 > 84 år: Ingen sikker positiv effekt Andre artikler: Gunstig effekt etter 1-2 år og sterkere grunn til å beholde etter kardiovaskulær hendelse Alltid: Individuell vurdering av fordeler/ulemper.

42 Nedsatt nyrefunksjon Normalt: Ingen utskillelse av proteiner i urinen Hos diabetikere: Minimum årlig måling av albumin/kreatinin ratio i urin Økende albumin/kreatinin ratio tyder på tidlig nyreskade Kan forebygge videre progresjon av nyreskade Årlig rundt 150 nyretransplantasjoner pga diabetes nyreskade Hos eldre, ikke nødvendig med urinprøver dersom: - kjent nyresvikt (men obs mulig annen oppfølging) - allerede på beskyttende medikamenter (ACE-hemmer, A2 blokker) - uansett ikke plan om oppstart med medikamenter - husk generelle betraktninger

43 Retinopati Normalt undersøkelse av øyebunn hver år Hos eldre, hvert 3. år hos utvalgte Større fokus på blodsukkerkontroll ved kjent, alvorlig retinopati Synstap gir betydelig reduksjon i livskvalitet Kan behandles rimelig skånsomt med laser eller injeksjonsbehandling.

44 Fotsår Vanlig i sykehjem, enda vanligere hosdiabetikere Daglig stell og observasjon! Særlig fokus på forebygging av sårog tidlig behandling av sår se på føttene Revaskulariserende behandling kan være aktuelt Radiologisk prosedyre (blokking) Vurder strammere blodsukkerkontrollved problem med infeksjon og dårlig tilheling

45 Andre mulige komplikasjoner Diabetes gastroparese (enteropati?) Generelt økte plager fra ledd Autonom nevropati (ortostatisme, vannlatingsplager) Hudforandringer Høyere risiko for redusert kognitiv funksjon og depresjon

46 Kasuistikk - dersom tid Olga 87 år, diabetes type 2 i 18 år, lett retinopati, ellers uten kjente senkomplikasjoner, ikke tidligere kjent hjerte-kar sykdom, gradvis fallende kognitiv funksjon, fått permanent plass på sykehjem, i øvrig godt funksjonsnivå. Medisiner: Albyl E 75 mg x 1, Metformin 500 mg x 2, Amaryl 2 mg x 1, Simvastatin 40 mg x 1, Ramipril 5 mg x 1. Ved innkomst: BT 165/80, LDL 3,5, HbA1c 48 mmol/mol (6,5%), betydelig albuminuri, egfr på 65. Aldri røykt, ikke overvektig. Medikamentelle tiltak?? Forslagsvis: Seponere Albyl E, Amaryl og Simvastatin. Ingen store motforestillinger mot Metformin dersom ikke bivirkninger Beholde Ramipril mtp hypertensjon og albuminuri, med mindre åpenbare bivirkninger

47 Videre kasuistikk Olga går normalt til øyekontroller hvert 2. år, skal hun fortsette med dette? Bør du ta en kikk under føttene hennes ved første gangs undersøkelse? Du/dere finner etter hvert ut at Olga tar til seg lite mat, noen tiltak som kan ha betydning for dette?

48 Oppsummering Diabetes på sykehjemmet er vanlig Forskjellige typer diabetes og medfølgende behandling, skreddersy best mulig Mål for behandlingen og andre risikofaktorer Tenk på senkomplikasjoner med betydning for livskvalitet Vurder alle medikamenter med tanke på fordeler og ulemper - skjørhet, funksjonsnivå, medikament-bivirkninger og -interaksjoner

49 Takk for oppmerksomheten! Spørsmål??

50 ESC guidelines - Elderly Hypertension - In general, more lenient treatment targets are advocated in the elderly. - The hypertension literature also contains increasing evidence that biological rather than calendar age is important. Hyperlipidaemia - Few areas in CVD prevention are more controversial than the mass use ofstatins in the elderly. - As the section on lipid control points out,there is no evidence of decreasing effectiveness of statins in patients>75 years of age - On the other hand, the cost-effectiveness of statins in these patients is offset by even small geriatricspecific adverse effects. - Also, evidence supporting effectiveness in the oldest old (i.e. >80 years of age) is very limited.