DIABETESMEDISINER OG REFUSJON. Kristian Furuseth Fastlege, Solli Klinikk

Transkript

1 DIABETESMEDISINER OG REFUSJON Kristian Furuseth Fastlege, Solli Klinikk

2 Nasjonale faglige retningslinjer for diabetes nasjonale faglige retningslinjer for diabetes 2

3

4 Dagens retningslinjer NSAMS retningslinjer Helsedirektoratet Utgitt 2009 Høy grad av legitimitet + autoritet Svært liten aktivitet for implementering Ufullstendig revidert Lyxumia / Forxiga ikke omtalt DPP4-hemmere ufullstendig omtalt Ny diagnostikk ufullstendig omtalt Retningslinjer og refusjonregler ingen kontakt Svak pågående prosess Dårlig nettversjon

5 «GLP 1» - preparater på det norske markedet: DPP4-hemmere Galvus (vildagliptin) Januvia (sitagliptin) Onglyza (saxagliptin) Trajenta (linagliptin) DPP4-hemmere + metformin Eucreas (vildagliptin + metformin) Janumet (sitagliptin + metformin) Jentadueto (linagliptin + metformin) Komboglyze (saksagliptin + metformin) GLP1-analoger Byetta (exenatid) Bydureon (exenatid) Victoza (liraglutid) Lyxumia (lixisenatid)

6 OKN f 57 Diabetes fra 2003 HbA1c 7,6 % BMI: 34 Rp metformin 850 mg x 2 Grundig gjennomgang av livsstil

7

8 OKN f 57 Rp Victoza 1,2 mg x 1 etter eget valg Kontroll etter 8 mnd Tolerert medikasjonen godt har lagt om livsstilen BMI 29 vektreduksjon 17 kg BT: 146/84 (16/10 reduksjon) HbA1c: 6,0 %

9

10 Byetta Bydureon (exenatid) / Victoza (liraglutide) / Lyxumia (lixisenatid ) Refusjonsvilkår: Kun til pasienter med betydelig overvekt (tilsvarende BMI lik eller over 30 for de med europeisk avstamming) Kun til pasienter hvor insulin ville vært alternativet Kun til pasienter som oppnår et vekttap på 3% eller mer på 1 år og 5% eller mer på 2 år.

11 Weight Change from Baseline (kg) % 6% % 16% HbA 1C Change from Baseline (%) 11

12 Hva med retningslinjene? Indikasjonen for GLP 1 analog mangelfullt omtalt Kombinasjon med glitazon eller insulin ikke omtalt Det finnes detaljerte refusjonregler men ikke oppdaterte anbefalinger for behandling med GLP 1 analoger Refusjon styres bare delvis av faglige føringer. Økonomiske og andre ukjente føringer er også viktige

13 Kasuistikk 62 år gammel kvinne, type 2 diabetes siden Initialt behandlet med Amaryl og metformin. Nå seponert tabletter og startet med insulin. Tiltagende plaget med varierende blodsukker, det største problemet er nattlige hypoglykemier. Hun kjenner også hypoglykemiene dårligere enn før, og har hatt behov for hjelp et par ganger i forbindelse med dette. Mannen reiser en del og er bekymret for at hun skal få en alvorlig hypoglykemi når hun er alene med barna. Dette skaper en del konflikter hjemme. Hun bruker 12 E Insulatard morgen (ca. kl 0700) og 16 E om kvelden (ca. kl 2100), i tillegg bruker hun NovoRapid 6-8 E til måltidene vanligst fire ganger daglig. Hun har ikke med seg systematiske egenmålinger, men får hyppigst føling om natten og på vei hjem fra jobb. Fastende blodsukker kan variere mye fra svært lavt til mmol/l. Hun er slank og føler seg fisk, men er litt sliten både pga. sin diabetes HbA1c: 7,4 % Hvilke råd vil du gi henne?

14 Kasuistikk Individuell refusjon ved type 2 diabetes forutsatt: Pasienten har problemer med hyppige eller alvorlige nattlige følinger som skyldes insulinbruken, eller Pasienten har store blodsukkersvingninger som ikke gjør det mulig å oppnå akseptabel blodsukkerkontroll Søknaden skal inneholde sist målte HbA1c verdi Instituert av spesialist i indremedisin, barnesykdommer eller av lege ved tilsvarende sykehusavdelinger

15 Kasuistikk Generell refusjon ved type 1 diabetes forutsatt: Refusjon ytes kun til pasienter som ikke oppnår behandlingsmålene til tross for optimal behandling med middels langtidsvirkende NPHinsulin på grunn av: - hyppige eller alvorlige nattlige følinger som skyldes insulinbruken - store blodsukkersvingninger som ikke gjør det mulig å oppnå akseptabel blodsukkerkontroll Behandling skal kun startes av spesialist i indremedisin, barnesykdommer eller ved sykehusavdeling med tilsvarende spesialitet

16 Kasuistikk Refusjonsreglene hindrer optimal diabetesbehandling Dette styres sannsynligvis ut fra: Et ikke-uttalt ønske om å kontrollere allmennlegene Sterk tro på en topptung organisering av helsevesenet Ubegrunnet frykt for utgifter La de som skal gjøre jobben få det riktige verktøyet!

17 Retningslinjene : Indikasjoner DPP4- hemmere Indisert som eventuell tilleggsmedikasjon til pasienter med type-2 diabetes når optimalisering av kost, fysisk aktivitet og metformin/sulfonylurea ikke gir tilfredstillende blodglukosekontroll. Kan også benyttes i kombinasjon med et glitazon, metformin og sulfonylurea ved utilfredsstillende blodglukosekontroll hos pasienter som bruker disse medikamentene. Refusjon: Refusjon ytes kun til pasienter som ikke oppnår tilstrekkelig sykdomskontroll på høyeste tolererte dose med: - kombinasjonen av metformin og sulfonylurea, eller - metformin alene dersom det er tungtveiende medisinske grunner for ikke å bruke sulfonylurea, eller sulfonylurea alene dersom det er tungtveiende medisinske grunner for ikke å bruke metformin.

18 DPP4-hemmere Trajenta: Indikasjoner: Til voksne med diabetes mellitus type 2 for å bedre glykemisk kontroll. Som monoterapi når diett og fysisk aktivitet ikke gir adekvat kontroll, og hvor metformin er uhensiktsmessig pga. intoleranse eller kontraindisert pga. nedsatt nyrefunksjon. I kombinasjon med metformin når diett og fysisk aktivitet i kombinasjon med metformin alene ikke gir adekvat glykemisk kontroll. I kombinasjon med et sulfonylureapreparat og metformin, når diett og fysisk aktivitet i kombinasjon med disse 2 legemidlene ikke gir adekvat glykemisk kontroll. I kombinasjon med insulin med eller uten metformin når denne behandlingen alene sammen med diett og fysisk aktivitet ikke gir adekvat glykemisk kontroll.

19 DPP4-hemmere Trajenta: Refusjon: Refusjon ytes kun til pasienter som ikke oppnår tilstrekkelig sykdomskontroll på høyeste tolererte dose med: kombinasjonen av metformin og sulfonylurea, eller - metformin alene dersom det er tungtveiende medisinske grunner for ikke å bruke sulfonylurea, eller - sulfonylurea alene dersom det er tungtveiende medisinske grunner for ikke å bruke metformin. Rekk opp hånda den som skjønner hva dette betyr!! Jeg er i tvil om det er refusjon for Trajenta alene (som det er indikasjon for) Jeg er også i tvil om det er indikasjon for kombinasjonen SU + Trajenta ( -som det er refusjon for!!!).

20 Gammelt nytt: DDP4-hemmere har indikasjon med insulin men refunderes ikke Byetta / Bydureon / Lyxumia har indikasjon med insulin, men ikke refusjon Victoza har ikke indikasjon med insulin, men brukes mye Skrives ofte på refusjon av leger i spesialisthelsetjenesten Actos har indikasjon med insulin men refunderes ikke Vektreduksjon er en forutsetning for refusjon av GLP 1!! Rekk opp hånda den som kan forklare logikken!

21 Nytt nytt: Lyxumia (lixisenatid) er en ny GLP 1 analog med den hittil mest omfattende dokumentasjon sammen med insulin Foreløpig samme type refusjon som de andre (fortsatt under behandling) Forxiga (dapagliflozin) helt nytt terapeutisk prinsipp Indikasjon: Voksne ( 18 år) med diabetes mellitus type 2, for å bedre glykemisk kontroll. Gis som monoterapi til pasienter hvor diett og fysisk aktivitet alene ikke gir adekvat glykemisk kontroll, og hvor metformin er uhensiktsmessig pga. intoleranse. Gis som kombinert tilleggsbehandling i kombinasjon med andre glukosereduserende legemidler inkl. insulin når disse, sammen med diett og fysisk aktivitet, ikke gir adekvat glykemisk kontroll. Foreløpig ingen refusjon (under behandling)

22 Dagens situasjon : Lite samsvar mellom indikasjon og refusjon Komplisert og uoversiktlig regelverk Fastlegene skal utføre mesteparten av behandlingen, men er ikke betrodd å Initiere langtidsanaloger ved type 1 diabetes Søke om individuell refusjon for langtidsanaloger ved type 2 diabetes De som bestemmer har en helt annen virkelighetsforståelse enn de som behandler Hvem er det som bestemmer? Går det an å få dem i tale? Vi som skal gjøre jobben må få hjelp til å «fylle vektøykassa» Dagens regelverk gir dårligere kvalitet på diabetesomsorgen Dette rammer de sykeste og de fattige hardest Utfasing av paragraf 5-22 vil øke denne effekten.

23 Hva bør gjøres? Fastlegene må få tillitt De som skal gjøre jobben må ha «full verktøykasse» Refusjonsreglene utvides og forenkles slik at individualisert diabetesbehandling kan gjennomføres Avskaffe individuell refusjon