Er kolesterol- og blodtrykkssenkende behandling det viktigste ved type 2 diabetes? Diabetesforum Siri Carlsen

Transkript

1 Er kolesterol- og blodtrykkssenkende behandling det viktigste ved type 2 diabetes? Diabetesforum 2012 Siri Carlsen

2 Rolf, f. -57 Gift, 2 voksne barn. Stillesittende arbeid. Type 2 DM fra 2010 BMI 30 Ingen kjent hjertesykdom i familien Medikamenter: Metformin 850 mg x 2, Atacand plus BT 148/86 Lab: HbA1c 8,1%, totalkolesterol 6,5, LDL 3,8, HDL 0,8

3 Else, f. -45 Type 2 DM fra -94 BMI 26. Tidligere røyker. Angina pectoris, elektiv angio -09: blokket og stentet stenose i høyre koronararterie. Symptomfri siden Medikamenter: Insulatard 22+10, Metformin 500 mg x 2, Simvastatin 20 mg, SeloZok 50 mg BT 148/50 Lab: HbA1c 7,6%, totalkolesterol 6,1, LDL 3,0, HDL 1,1

4 Dødelighet ved type 2 diabetes Dobbelt så høy dødelig blant de med type 2 diabetes sammenlignet med matchede kontroller uten diabetes Type 2 diabetikere dør i snitt 8 år før Dødsårsak: 60 % kardiovaskulær 25 % cerebrovaskulær 70 x økt risiko for å dø av makrovaskulære vs mikrovaskulære komplikasjoner UKPDS; Buse et al, Diabetes Care 2007; Franco et al, Archives int med 2007

5 Atherosklerose Diabetes er en av de store risikofaktorene Hyperglykemi Hyperlipidemi Høye TG, lav HDL, høy LDL og endret LDL Insulinresistens/ hyperinsulinemi

6 Øke i risiko for vaskulær sykdom ved type 2 diabetes metaanalyse av 121 prospektive studier, n= Sarwar et al, Lancet 2010

7 HVA BETYR BLODSUKKERET?

8 Økt forekomst av komplikasjoner med økende HbA1c 37% Nyre og øyekomplikasjoner HbA 1c 1% 43% 21% Amputasjon / alvorlig karsykdom i bena Dødsfall relatert til diabetes 14% Hjerteinfarkt UKPDS 12% Hjerneslag

9 Any diabetic endpoint per 1000 patient years Population studies yield a near-straight line relationship between any diabetic end point and the glycated haemoglobin (HbA1c) level. Opie L H et al. Heart 2011;97:6-14 Copyright BMJ Publishing Group Ltd & British Cardiovascular Society. All rights reserved.

10 Jo lavere, jo bedre?

11 Fig 6 Forest plot for non-fatal myocardial infarction. Svært streng blodsukkerkontroll (HbA1c < 6-6,5) gir ikke reduksjon i kardiovaskulær død ACCORD: økt dødelighet Hemmingsen B et al. BMJ 2011;343:bmj.d by British Medical Journal Publishing Group

12 Relative mortality and glycated haemoglobin (HbA1c) levels in type 2 diabetes in a large United Kingdom general practice observational study.58 Note the narrow protective band of HbA1c values with use of oral antiglycaemic agents (left) and insulin (right). Currie et al, Lancet 2010

13 HVA BETYR LIPIDENE?

14 Metaanalyse, diabetikere og statin pas, med T2DM 5 års forekomst av kardiovaskulær mortalitet redusert med 9%, og forekomst av større kardiovaskulær hendelse redusert med 20% per mmol/l senket LDL Lancet 2008: 371

15 Gjelder det alle? Islandsk studie, 5200 deltakere, snittalder 77 år 50% lavere kardiovaskulær mortalitet og 53 % lavere all cause mortality hos eldre type 2 diabetikere på statinbehandling

16 HVA BETYR BLODTRYKKET?

17 Population studies yield a near-straight line relationship between any diabetic end point and, on the left, the mean systolic blood pressure (SBP) and, on the right, the glycated haemoglobin (HbA1c) level. Fall i mortalitet på 12 % per 10 mm Hg reduksjon i BT men ikke vist samme lineære reduksjon i andre studier. Nedre grense ? Opie L H et al. Heart 2011;97:6-14 Copyright BMJ Publishing Group Ltd & British Cardiovascular Society. All rights reserved.

18 Blodtrykk: Metaanalyse av 147 RCT pasienter, ikke diabetikere Senking av systolisk BT med 10 mm Hg og diastolisk med 5 mm Hg ga: 22% reduksjon i forekomst av koronarsykdom 41% reduksjon i forekomst av slag Law et al, BMJ 2009

19 Hypertensjon ved type 2 diabetes Mer enn dobbel risiko for aldersjustert kardiovaskulær død ved samme blodtrykk Obs fravær av nattlig dip Stamler et al, Diabetes Care 1993

20 Antall personer med T2DM som må behandles i 5 år for å forhindre en kardiovaskulær hendelse NNT Yudkin et al, Diabetologia 2010

21 Kostnadseffektiv behandling i en hypotetisk populasjon med nylig diagnostisert type 2 DM QALYs: quality-adjusted life-years Gradering ifht blindhet, terminal nyresvikt, amputasjon, slag, hjertestans/-infarkt og angina Medikamenter tenkt brukt: SU, insulin, ACE hemmer, betablokker, pravastatin Ad blodsukker: HbA1c i utgangspunkt 7,9, behandlet til fastende < 6 Ad BT: intensivert behandling ved BT > 160/95, mål 144/82 Ad kolesterol: behandling når > 5,2, behandlingseffekt antatt å være 25% reduksjon

22 From: Cost-effectiveness of Intensive Glycemic Control, Intensified Hypertension Control, and Serum Cholesterol Level Reduction for Type 2 Diabetes JAMA. 2002;287(19): doi: /jama

23 Er kolesterol- og blodtrykkssenkende behandling det viktigste ved type 2 diabetes? NNT er betydelig lavere for blodtrykks- og kolesterolbehandling enn for blodsukker Blodtrykksbehandling er utvilsomt kostnadseffektivt

24 Blodsukker Dødelighet øker ved HbA1c > 8 i alle studier!

25 Både «sukker, fett og trykk» er fortsatt viktig!

26 Betydningen av multifaktoriell behandling Reduksjon i systolisk BT fra 147 til 130 mm Hg, totalkolesterol < 4,5 og reduksjon i Hba1c fra 8,4 til 7,7 ga absolutt reduksjon i forekomst av CVD 20%, relativ risikoreduksjon 53% STENO-2, NEJM 2008

27 Behandlingsmål Individualiser Intervensjonsgrense >140/85 Intervensjonsgrense > 3,5

28 Rolf, f. -57 BT 148/86, HbA1c 8,1%, totalkolesterol 6,5, LDL 3,8, HDL 0,8 Kort varighet, (relativt) ung pasient, hjertefrisk Bedre kontroll av lipider, blodtrykk og HbA1c!

29 Else, f. -45 BT 148/50, HbA1c 7,6%, totalkolesterol 6,0, LDL 3,0, HDL 1,1 Type 2 DM fra -94, kjent koronarsykdom Stående blodtrykk: 128/45 HbA1c OK, vurdere blodtrykk, bedre kontroll av lipider!

30 Takk for oppmerksomheten