Blodsukkersenkende behandling. Behandlingsalgoritme høsten 2018

Transkript

1 Blodsukkersenkende behandling. Behandlingsalgoritme høsten 2018

2 EPIDEMIOLOGISKE DATA TYDER PÅ: Sammenheng mellom HbA 1c og mikrovaskulære komplikasjoner Sammenheng mellom HbA 1c og makrovaskulære komplikasjoner Sammenheng mellom HbA 1c og mortalitet

3 RANDOMISERTE STUDIER VISER: Sammenheng mellom HbA 1c og mikrovaskulære komplikasjoner Sammenheng mellom HbA 1c og makrovaskulære komplikasjoner? Sammenheng mellom HbA 1c og mortalitet?

4 Intensiv vs mindre intensiv blodsukkersenkende behandling ved T2D Studie Mikrovask. CVD Mortalitet UKPDS ACCORD ADVANCE VADT Kendall DM, Bergenstal RM. International Diabetes Center 2009 UK Prospective Diabetes Study (UKPDS) Group. Lancet 1998;352:854. Nathan DM et al. N Engl J Med. 2005;353:2643. Gerstein HC et al. N Engl J Med. 2008;358:2545. Patel A et al. N Engl J Med 2008;358:2560. Duckworth W et al. N Engl J Med 2009;360:129. (erratum: Moritz T. N Engl J Med 2009;361:1024) Initial Trial Long Term Follow-up

5

6 STENO-2; Endring av risikofaktorer under studien Norge/Rosa

7 Metformin For Sikkert/lang erfaring Mulig reduksjon av kardiovaskulær og total dødelighet (ved KMI > 30) Billig Mot Bivirkninger Gastrointestinale Melkesyreacidose? Nedsatt nyrefunksjon (ER-GFR < 40?)

8 Metformin ved nedsatt nyrefunksjon egfr ml/min/1.73 m²: maks 1,5g pr dag egfr ml/min/1.73 m²: maks 1 g pr dag (metforminbehandling skal ikke startes med GFR i dette området) egfr < 30 ml/min/1.73 m²: kontraindisert HbA1c < 8,0% anses tilfredsstillende for denne pasientgruppen

9 Medikamentvalg etter metformin Sulfonylurea. DPP-4 hemmere, Glitazoner GLP1-analoger Insulin SGLT-2 hemmere Acarbose Glinider

10 Tilgjengelige medikamenter 2017 for blodsukkersenkning ved T2D (- insulin) Glucobay Byetta Bydureon Victoza Lyxumia Trulicity Xultophy Januvia Galvus Onglyza Trajenta Amaryl Glimeperid Glibenclamid Mindiab NovoNorm Repaglinide Jardiance Forxiga Glucophage Metformin Competact Janumet Eucreas Komboglyze Jentadueto Xiduo Synjardy Actos Pioglitazone

11 Hva velges som 2. medikament ved T2 D i nordisk land? Persson et al EASD 2017

12 Sulfonylurea (SU) (reduserer HbA1c med 1-2 %-poeng) Amaryl (glimeperid) 1, 2, 3, 4 mg maks dose 4 (6) mg Mindiab (glipizid) 5 mg maks dose 15 mg Start lavt, øk langsomt. SU kan gi hypoglykemier (dels alvorlige og langvarige)

13 Sulfonylurea For Sikkert/lang erfaring Vist reduksjon av diabeteskomplikasjoner (UKPDS, ADVANCE) Billig Mot Bivirkninger Hypoglykemi Kardiale?? Vektøkning Moderat

14 DPP-4 hemmere (Januvia, Onglyza, Galvus, Trajenta) (reduserer HbA1c med 0,5 0,8%-poeng) Hemmer nedbrytingen av GLP-1 og GIP (glukagonliknende peptid/glukoseavhengig insulinotropt polypenptid) Gir kvalme, mageplager Vektnøytrale Kan kombineres med metformin, sulfonylurea, (glitazoner)

15 DPP-4 hemmere For Ikke hypoglykemi Ikke vektøkning Kan brukes ved nyresvikt Noen med dosereduksjon OBS ved leversykdom (noen prep Mot Kort erfaring/sikkerhet? Hjertesvikt? Klasseefekt? Kostbart

16 Kaplan Meier Rates of the Primary and Secondary End Points. SAVOR-TIMI study pas, fulgt i median 2,1 år, alder 65, 66 % menn, median dia.varighet 10 år, HbA1c 8 %, kjent kardiovaskulær sykdom eller høy risiko. (Saxagliptin / Onglyza) Scirica BM et al. N Engl J Med 2013;369: Scirica BM et al. N Engl J Med 2013;369:

17 Prespecified Clinical End Points. Scirica BM et al. N Engl J Med 2013;369: Scirica BM et al. N Engl J Med 2013;369:

18 TECOS-study pas. Med kjent hjerte- karsykdom, fulgt median 3,0 år. N Engl J Med 2015;232-42

19 SGLT-2 hemmere Forxiga Jardiance

20

21

22 Empagliflozin, cardiovascular outcomes and mortality in type 2 diabetes. N Engl J Med 2015

23 SGLT-2 hemmere Forxica, - Jardiance For Ikke hypoglykemi Vektreduksjon Kan kombineres Ikke med pioglitazon eller GLP-1analoger Mot Soppinfeksjoner UVI (?) Kort erfaring/sikkerhet? Ikke hos eldre >75år Væskebalanse? Ikke ved loop-diuretika OBS dehydrering OBS: Ketoacidose, frakturer, distale amputasjoner, necrotiserende fasceitt i perineum (advarsel fra FDA )

24 GLP-1 analoger (Victoza, Lyxumia, Byetta, Bydureon, Trulicity) (reduserer HbA1c med 0,5 1%-poeng) Gir vektreduksjon (gj.snitt 2-3 kg) Injiseres (Byetta x 2, Victoza og Lyumia x1, Bydureon/Trulicity x1/uke) To (tre) dosetrinn

25 GLP-1 analoger For Ikke hypoglykemi Vektreduksjon (2-3 kg) Mot GI-bivirkninger Kort erfaring/sikkerhet? Kostbart

26 LEADER: Study design CV: cardiovascular; DPP-4i, dipeptidyl peptidase-4 inhibitor; GLP-1RA: glucagon-like peptide-1 receptor agonist; HbA 1c : glycated hemoglobin; MEN-2: multiple endocrine neoplasia type 2; MTC: medullary thyroid cancer; OAD: oral antidiabetic drug; OD: once daily; T2DM: type 2 diabetes mellitus. Presented at the American Diabetes Association 76 th Scientific Sessions, Session 3-CT-SY24. June , New Orleans, LA, USA.

27 Body weight Data are estimated mean values from randomization to last scheduled visit for body weight measurement (month 48). CI: confidence interval; ETD: estimated treatment difference. Presented at the American Diabetes Association 76 th Scientific Sessions, Session 3-CT-SY24. June , New Orleans, LA, USA.

28 Primary outcome CV death, non-fatal myocardial infarction, or non-fatal stroke The primary composite outcome in the time-to-event analysis was the first occurrence of death from cardiovascular causes, non-fatal myocardial infarction, or non-fatal stroke. The cumulative incidences were estimated with the use of the Kaplan Meier method, and the hazard ratios with the use of the Cox proportional-hazard regression model. The data analyses are truncated at 54 months, because less than 10% of the patients had an observation time beyond 54 months. CI: confidence interval; CV: cardiovascular; HR: hazard ratio. Presented at the American Diabetes Association 76 th Scientific Sessions, Session 3-CT-SY24. June , New Orleans, LA, USA.

29 CV death The cumulative incidences were estimated with the use of the Kaplan Meier method, and the hazard ratios with the use of the Cox proportional-hazard regression model. The data analyses are truncated at 54 months, because less than 10% of the patients had an observation time beyond 54 months. CI: confidence interval; CV: cardiovascular; HR: hazard ratio. Presented at the American Diabetes Association 76 th Scientific Sessions, Session 3-CT-SY24. June , New Orleans, LA, USA.

30 Klasseeffekter?

31 Bruk av glitazoner + kombinasjonspreparater i perioden Avandia Avandamet Actos

32 Avandia (Rosiglitazon) ble avregistrert i 2010

33

34

35