Ramadan og diabetes hos dialysepasienten. Trosbekjennelsen, bønnen, fasten, pilegrimsreisen og almisse

Transkript

1 Ramadan og diabetes hos dialysepasienten Trosbekjennelsen, bønnen, fasten, pilegrimsreisen og almisse Sadollah Abedini Overlege, PhD Sykehuset i Vestfold HF, Nyreseksjonen 1

2 Medisinske utfordringer ved behandling av DM / T2DM og nyresvikt, når pasienten insisterer på å faste under Ramadan. 2

3 Oversikt Ramadan- hva og hvorfor? Problemer forbundet med faste hos pasienter med T2DM Nye guidelines for behandling av T2DM Blir minoritetenes medisinsk behov imøtekommet? Algoritme til optimalisert behandling hos T2DM under ramadan Faste hos pasienter med nyresvikt med / uten dialyse. 3

4 Hva er ramadan? Den hellige fastemåned i islam Niende måneden i den muslimske kalenderåret som er månebasert, dager Starter ved første nymåne og slutter ved neste nymåne en måned senere med festen Id-ul-Fitr / Aide fetr Forskyves bakover med dager hvert år I år starter den 28. juni- 27. juli

5 Den fastende må avstå fra følgende fra soloppgang til solnedgang! 5

6 Ramadan er en tid hvor det åndelige er i sentrum og det verdslige er nedtonet. 6

7 Alle deltar i festen om ikke i fasten 7

8 Hvem må faste og hvem er fritatt? Alle friske voksne må faste. Hvem er fritatt? Eldre Barn Kronisk syke Akutt syke Psykisk syke Gravide, menstruerende og ammende kvinner Reisende over en bestemt avstand 8

9 Reisende fritatt! 9

10 Andre regler Reisende, akutt syke, menstruerende og ammende kvinner må ta igjen fasten senere Eldre og kronisk syke som ikke kan faste, må gjøre opp ved å mate de fattige / eller betale almisse Betale andre for å faste! Mange har til tross for kronisk sykdom som diabetes et sterkt ønske om å faste 10

11 Ramadan i Norden..kan ofte betyr over 20 timer uten mat og drikke. 11

12 Ramadan i Hammerfest Hvordan håndtere fasten i nordlige strøk? Følge tidspunktene for soloppgang og solnedgang i nærmeste land med tydelig skille mellom dag og natt. Faste kan brytes etter 20 timer. Religiøs fetwa Reise sørover i fasteperioden? 12

13 Hvor mange pasienter med DM vil faste i Norge? Ca innvandrere med muslimsk bakgrunn i Norge Forekomst av DM / T2DM blant innvandre (6-22%) I Oslo, Akershus og Drammensområdet ca muslimer med DM % av disse vil faste En ikke uvesentlig andel er dårlig regulert, og har andre kroniske sykdommer Hva slags råd kan vi gi disse pasienter? 13

14 Hvordan kan vi hjelpe, når fasten blir for risikabelt for pasienten? Kronisk sykdom og DM kvalifiserer til å slippe å faste!!! Leger må først forsøke å finne ut: Har pasienten selv et reelt ønske om å faste? Føler pasienten seg presset av omgivelsene til å faste, etisk og moralsk dilemma Er det sundt å faste? Vi kan også bruke fasten som motivasjon og anledning til å optimalisere pasientens diabetes behandling. 14

15 Kliniske og medikamentelle utfordringer ved behandling av T2DM under faste. 15

16 De fleste pasienter med kronisk sykdom, spesielt DM er eldre Tidsskr Nor Lægeforen 2006; 126:

17 Diabetes forekomst verden rundt 25% 9% 20% 5.6% 5% 17

18 Mongolia 1,6% 18

19 Hva betyr forekomst av andre kroniske sykdommer sammen med T2DM? Nyresvikt Hjertekarsykdom Andre kroniske sykdommer som pasienter med T2DM ofte har 19

20 Estimert forekomst av T2DM og kronisk nyresvikt i Norge T2DM 5% 40% Ca. 50% < GFR 60 KNS 11% Hos pasienter fra Midtøsten og Afrika er tallet sannsynligvis mye høyere enn 40% 20

21 Hva betyr KNS og T2DM sammen? 21

22 KNS fordobler risikoen for hypoglykemi 22

23 Behandling av T2DM Gjennomgang av de nye guidelines Er pasienter som skal faste tilgodesett i de nye guidelines? 23

24 Målet med diabetes behandling Målet er total risiko reduksjon av kardiovaskulære sykdommer (angina, hjerteinfarkt, hjertesvikt, slag og død) Livsstilsendring, røykslutt, mosjon etc. Blodsukker behandling Blodtrykks behandling Statin behandling ASA behandling 24

25 25

26 One size doesn't fit all Behandlingen må individualiseres 26

27 Første steg i behandlingen er fysisk aktivitet 27

28 For optimal behandling, når basis behandling ikke er nok Kjenne pasientens omstendigheter og helsetilstand Kjenne ulike medikamenters fordele og ulemper Sette et individuelt mål for behandlingen, vær realistisk HbA1C? Velg riktig medikament og justere etter hvert 28

29 Kartlegge pasientens helsetilstand, sosiale og medisinske behov. Helse, medisinsk behov Ischemisk hjertesykdom Hjertesvikt Nyresvikt Alkoholisme Leversykdom Hypoglykemi tendens Transplanterte Sosiale forhold Fleste er eldre Bor alene Dyrker sport Faste / Ramadan Transport yrke Polyfarmasi Økt risiko for interaksjoner Forverring av Hjertesvikt Nyresvikt Øket risiko for hypoglykemi 29

30 De ulike diabetes medikamenter og deres egenskaper i forhold til ofte forekommende sykdommer. Ikke første valg Forsiktig valg Bra valg Eldre KNS Kr. Syk dom Ny DM Trans port Alk. Alene Reiser Obes Sport Bein skjør Hypo glyke mi Metfo rmin SU Actos DPP4- I GLP1 -a Insuli n 30

31 Nylig DM diagnose God helse Yrkesaktiv Metformin Inkretin Kronisk diabetes Insulin behandling Yrkes sjøfør Hjertekarsykdo m Kronisk sykdom Eldre & Insulin Fall risiko DM over 10 år Labil DM Residiverende hypoglyk. Alkoholisme Dårlig compliance Demens 31

32 Pasienter med nyresvikt egfr < 60 bør ikke faste og hvis de absolutt må, så er det viktig med justeringer av diabetes medisiner. Uendret dose Redusere dose Redusere dose og individuell hensyn Kontraindisert Meds. egfr egfr > > egfr > > egfr >30 30 > egfr Metformin > 75% SU, < 50%, aktivmetab. Mindiab Actos, < 50% Vannretensjon Insulin <50% Acarbose DPP4-I > 70% *Trajenta uendret dose GLP1-a > 70% 32

33 Medisinske komplikasjoner hos kronisk syke som vil faste Pasienter med hjertesykdom, nyresvikt, hypertensjon i RAS-blokade og vanndrivende behandling kan ha betydelig øket risiko for: Dehydrering Hypotensjon Synkope Akutt nyresvikt Elektrolyttforstyrrelser Nyresteins anfall Obstipasjon 33

34 Nye retningslinjer for blodsukkersenkende behandling. 34

35 Nye Finske anbefalinger 2010, individuell tilpasset behandling! 35

36 Nye EASD og ADA guidelines juni

37 EASD og ADA guidelines

38 Problemer forbundet med fasten hos diabetiker For langtid mellom to måltider Overspisning For å hente igjen underskuddet Psykologisk, langtid til neste måltid Underspising Forsover sig fra morgenmåltidet Spiser uhensiktsmessig, raske karbohydrater! Dehydrering For lite fysisk aktivitet, lang siesta 38

39 Problemer forbundet med fasten hos diabetiker Faste anbefales generelt ikke hos pasienter med DM pga risiko for: Hypoglykemi Hyperglykemi Diabetisk ketoacidose Dehydrering 39

40 Symptomer ved hypoglykemi 6 Nevrologiske 1,2 Nevro-glykopenisk 1, mmol/l Adrenerge Palpitasjon Tremor Angst Kolinerge Svette Hunger Paresthesia Kognitiv svikt Adferd Dårlig psykomotorisk evne Kramper Koma 1. Cryer PE.. J Clin Invest. 2007;117(4): Cryer PE.. Diabetes Care. 2003;26(6): Meneilly GS et al. J Clin Endocrinol Metab. 1994;78(6):

41 Komplikasjoner ved alvorlig hypoglykemi Plasma glucose level Øket risiko for arrhythmia 1 Abnorm forlenget hjerte repolarizasjon QTc and QTd Plutselig død Øket for CV død på sikt 1 mmol/l 1. Landstedt-Hallin L et al. J Intern Med. 1999;246: Cryer PE. J Clin Invest. 2007;117(4):

42 Pasientene er redde for hypoglykemi The Diabcare Asia 2003 Study (15549 pasienter) Undersøkelse av 15,549 pasienter med DM 96% T2DM 4% T1DM 54% var engstelige for hypoglykemi Mohamed M. Curr Med Res Opin. 2008;24(2):

43 Patients, % Five Country Study: Ca. 20% av SU behandlede pasienter med T2DM hadde symptomatisk hypoglykemi ,8 14,0 1 symptomatic hypoglykemi 25,6 Hyppigste symptomer var : hodepine (14.5%), svette (10.2%), tremor (8.5%), og palpitasjoner (7.0%) 27,6 19,7 n=428 n=386 n=535 n=29 n=1378 Glimepiride Gliclazide Glibenclamide Glipizide Overall Mean daily doses of SUs were: 2.8 mg for glimepiride, mg for gliclazide, 10.7 mg for glibenclamide (glyburide), and 6.6 mg for glipizide. SU=sulfonylurea. 1. Aravind SR et al. Curr Med Res Opin. 2011;27(6):

44 Patients, % Five Country Study: Ca. 6,7% av SU behandlede pasienter med T2DM hadde alvorlig hypoglykemi 12 10, ,1 2,6 3.7% av tilfellene trengte medisinsk behandling 6,9 6,7 n=428 n=386 n=535 n=29 n=1378 Glimepiride Gliclazide Glibenclamide Glipizide Overall 1.2% av pasientene hadde alvorlige komplikasjoner til hypoglykemien (fysisk skade, besvimelser og kramper) 1. Aravind SR et al. Curr Med Res Opin. 2011;27(6):

45 EPIDIAR Study, pasienter i 13 land 45

46 EPIDIAR resultater Hyperglykemi EPIDIAR viste at alvorlig hyperglykemi med sykehusinnleggelse: Økte med 3x T1DM + ketoacidosis Økte med 5x T2DM 46

47 EPIDIAR resultater Hypoglykemi EPIDIAR viste at alvorlig hypoglykemi med sykehusinnleggelse: Økte med ca. 4x for T1DM Økte med 7x for T2DM 47

48 DPP4-I / Sitagliptin sammenliknet med SU studier under Ramadan 1397 pasienter fra 5 land Muslim patients 18 years of age with T2DM on stable dose of SU for 3 months with or without metformin (stable dose) before enrollment HbA 1c <10% at screening Intended to fast during Ramadan R Sitagliptin 100 mg qd ± Metformin (n=529) Sulfonylurea a ± Metformin (n=537) Screening Period Screening Visit ( 5 weeks prior to start of Ramadan) Treatment Period (Ramadan 2010) qd=once daily; R=randomization; SU=sulfonylurea; T2DM=type 2 diabetes mellitus. a Sulfonylureas used by patients in the study included glibenclamide (glyburide), glimepiride, and gliclazide Data on file, MSD.

49 Patients, % Resultat: Signifikant lavere forekomst av symptomatisk hypoglykemi i Sitagliptin gruppen versus SU- gruppen. Antal pasienter > 1 hypoglykemi 14 RRR (95% CI) = 0.51 (0.34, 0.75); P < , ,7 Sitagliptin 100 mg qd ± metformin (n=507) SU ± metformin (n=514) symptomatic hypoglycemic events were reported by 68 patients in the SU group compared with 128 events in 34 patients for the sitagliptin group Most common symptoms were headache, sweating, dizziness, hunger, and tremor 49

50 Hypoglykemi under faste, hva skal pasienten gjøre? Skal alltid og umiddelbart opphør med fasten: Hvis BS <3,5 mmol/l under fasten Hvis BS < 3,9 mmol/l under de første timer, spesialet hvis insulin eller SU er brukt til suhur Unngår faste hvis ikke føler sig i form eller på sykedager 50

51 Kan fasten i Ramadan være gunstig? Mange studier rapporterer uendret eller redusert energiinntak I en studie fra Iran: Reduksjon i BMI og insulinresistens hos menn Men økning i BMI hos kvinnene Flere studier viser reduksjon i HbA1c Mange andre studier viser uendrede HbA1c verdier Noen studier rapporterer gunstig endring i lipid profil Reduksjon i triglyseridnivå Økning i HDL Andre viser økning i LDL og total kolesterol Ingen direkte effekt på blodtrykk, men dehydrering kan føre til tendens til hypotensjon og redusert behov for BT-medisiner 51

52 Hvorfor viser studier sprikende Stort sett små studier resultater? En oversikt av Benaji et al (2006) av 29 studier 6 studier med > 100 pasienter Kun en studie hadde > 1000 pasienter: EPIDIAR med Mye observasjonsstudier, lite kontrollerte kliniske studier Mange forskjellige land Ulike tidspunkt på året ulik lengde på fasten Ulikt klima 52

53 Finnes der guidelines for diabetes og ramadan. Kan vi peke ut pasienter med øket risiko for komplikasjoner? 53

54 Anbefalinger for diabetes behandling under fasten i ramadan BMJ 2010;340:c3053 doi: /bmj.c3053 ADA 54

55 Risikostratifisering for hypoglykemi Lav risiko for hypoglykemi Diett alene Metformin og / eller en TZD, som ellers er friske Hurtigvirkende insulin sekretorer til måltider DPP4-i og GLP1-a Moderat risiko for hypoglykemi Bor alene med insulin /SU Bor alene med dårlig helse / multimorbid Gamle med dårlig helse Medisiner som påvirker bevisstheten Pasienter som utfører intens fysisk arbeid ADA, BMJ review Høy risiko for hyperglykemi Type 1 diabetes Alvorlig hypoglykemi løpet av de siste 3 mdr Gjentatte hypoglykemi Hypoglykemi unawareness Ketoacidose i siste 3 mdr Hyperosmolar hyperglykemi løpet av de siste 3 mdr Vedvarende dårlig glykemisk kontroll Pasienter med nyresvikt Hjertekarsykdom Akutt sykdom Graviditet 55

56 Hvordan behandle pt.er med T2DM som vil faste? To til fire måneder før ramadan Medisinsk vurdering Individuell tilnærming Gjennomgang av helsetilstand Glykemisk kontroll, BS, HbA1c, hypoglykemier Lipid status og organ funksjon / nyrefunksjon Ramadan rettet kunnskap Diet veiledning Passende fysisk aktivitet BS målinger og selv monitorering Læring i oppdagelse og behandling av hypoglykemi 56

57 Hvordan behandle pt.er med T2DM som vil faste? Medisinsk beh før og under ramadan Diet behandlede Diet veiledning, måltidsplanleging Fysisk aktivitet Oftere BS målinger Læring om typiske komplikasjoner Tablett behandlede Valg av behandling individualiseres Ved måltid uendret dose av DPPV-I Ved måltid uendret dose av Actos Sørg for adekvat væske inntak Insulin / GLP1-a Insulin behandling: En dose NPH kl. 22 pluss hurtigvirkende til begge måltidene tilpasses. Lantus reduseres med 20% GLP1-a uendret 57

58 Dosering av perorale medikamenter Under ramadan Metformin Doseres x 2 Dose ratio: 2/3 del tas kveld /iftar 1/3 del tas morgen / suhur SU / Amaryl Bør brukes med forsiktighet. Dos reduseres Bør bytte med inkretiner hos de med moderat til høy risiko for hypoglykemi TDZ Actos uendret dose, obs hjerte / nyrepasienter. Glinidiner Hurtigvirkende insulin sekretorer Uendret dose x 2 til måltider 58

59 Det patienten spiser til de to måltider er meget viktig for å ha et stabil blodsukker og unngår hyper- og hypoglykemi 59

60 Ramadan hos de med KNS i dialyse og transplanterte Mange små studier fra arabiske lander. Observasjons studier Få pasienter som ikke kan representere alle. Kort varighet Politisk og religiøs motiverte? Umulig å komme med generelle råd og anbefalinger! Disse pasienter må vurderes INDIVIDUELT 60

61 Mine anbefalinger til de med KNS i dialyse, og transplanterte Lad det være! Kjøp deg fri, det er lov!! 61

62 Mine forsiktige råd Stabile pasienter med egfr > 45 uten DM og uten kronisk sykdom kan fatse under medisinsk veiledning. Peritoneal dialyse i sig selv bryter fasten pga passiv ernæring med glukose, men det finnes anbefalinger. HD pasienter uten DM som er unge, ellers friske ellers kan evt. Prøve sig på dialyse fri dager under tett veiledning!! Transplanterte som er unge og friske kan prøve, hvis fasten er maks timer under veiledning. 62

63 Ramadan hos de med KNS i dialyse og transplanterte 63

64 Ramadan hos de med KNS i dialyse og transplanterte 64

65 65

66 Generell næringsråd til måltider ved iftar & suhur Iftar Måltidet som avbryter fasten Kan inneholde dadler Bør bli et måltid og ikke bli til en fest!! Begrens de tradisjonelle matretter som inneholder mye sukker, hurtig karbohydrater etc.. Suhur Måltidet før soloppgangen bør være et sunt, moderat måltid Som er et komplett måltid Gir nok energi i mange timer Saktefordøyelig mat med lav Glykemisk index. 66

67 67