Diabetesbehandling hos eldre. Tore Julsrud Berg

Transkript

1 Diabetesbehandling hos eldre Tore Julsrud Berg

2 Diabetes hos eldre 10% av eldre har diagnostisert diabetes ca 2-10% er udiagnostisert Er diabetes hos eldre utypisk? Insulinresistens er ikke ass. med CVD (Welsh P Diabetolo 2014) Skal HbA1c målet være <7.0?

3 Eldre med diabetes - en heterogen gruppe Nyoppdaget kostregulert diabetes Full aktivitet Ingen vaskulære komplikasjoner Diabetes i >30 år Vaskulære komplikasjoner Nyresvikt 30% Hjertesvikt 18-46% Gj.gått hj.inf. 20% Kognitiv svikt * Uttalt funksjonssvikt * * Su JAGS 2008, Crane PK NEJM 2013, Kim Am J Epidem 2013

4 Overbehandler vi eldre med diabetes?

5

6 Metformin reduserer insulinresistens og glukoseproduksjon fra lever Fall i HbA1c 1-2 % Metformin hos overvektige pasienter i UKPDS reduserte MI 39% (UKPDS Lancet 1998) NNT 16, 40 % av effekten kan forklares med vektnedgang (Kooy Arch Int Med 2009) 500 mg x 2. Ikke øk dosen for raskt (maks mg pr.uke) Lite effekt å øke fra 2 til 3 g/døgn, mye GI-bivirkninger Reduser med 500 mg/døgn ved vedvarende bivirkninger

7 Metformin og nyrefunksjon Review, Lipska et al. DiabCare 2011 egfr level (ml/min per 1.73 m 2 ) 60 <60 and 45 <45 and 30 Action No renal contraindication to metformin Monitor renal function annually Continue use Monitor renal function every 3 6 months Prescribe metformin with caution Use lower dose (e.g., 50%, or halfmaximal dose) Monitor renal function every 3 months Do not start new patients on metformin <30 Stop metformin

8 Hypoglykemi - CVD ACCORD 22% øket mortalitet i intervensjonsgruppa Int 15% contr 5% insulinsjokk Hypoglykemi ass. med: øket mortalitet i begge grupper, høy HbA1c. Ikke ass. m fall i HbA1c Insulinsjokk skyldes i følge pasientene forsinket eller droppet måltider VADT MI risiko: 1. Tidl MI 2. Hypoglykemi Mulige årsaker Arrytmi, øket QT-tid, trombose, øket HR, AP, MI Øket fare for hypoglykemi hos eldre med høy HbA1c (Munshi et al. Arch Int Med 2011) Hypoglykemi kan være en risikofaktor for CVD og mortalitet

9 Inkretiner: GLP-1 receptoragonister brukes av > 65 år Exenatide ( Byetta ) inj x 2, ( Bydureon ) 1/uke, liraglutide ( Victoza ) inj x 1, lixisenatid ( Lyxumia ) inj x1 Farmakologisk nivå av GLP-1 reseptor stim. Øker måltidsindusert insulinsekresjon og red. glucagonsekresjon glukoseavhengig Reduserer GI motilitet Øker metthetsfølelse, induserer ofte kvalme, særlig hos hos eldre Gir ikke hypoglykemi, gir vektnedgang HbA1c fall 1-1.5% 9

10 Individualisering av blodsukkersenkende behandling hos eldre Barnett AH et al., Lancet oct 26, 2013 Design: 24 uker dobbel blind placebo kontrollert RCT, 241 hjemmeboende pas. med diabetes > 70 år, HbA1c mean 7.8, brukte SU, metformin, insulin eller kombinasjon Resultat: HbA1c 0.6 %, ikke øket bivirkninger Kritikk: Uklare HbA1c mål, pas ikke karakteriserte som frail eller ikke

11 GLP-1 analoger, DPP-4 og SGLT-2 inhib. DPP-4 hemmer øker ikke CV ila 2 år. øket innleggelser for hjertesvikt HR 1,27. Venter på langtidsstudier brukere > 65 år DPP-4 hemmere senker HbA1c ca 0.5%. Pasienter med indikasjon og HbA1c > 9% må allikevel ha insulin Exenatid og liraglutid er dobbelt så dyrt som insulin Korte studier. Bevart vektnedgang over tid? Liraglutide: pankreatitt 2.2% vs. 0.6% og ca. thyr. 1.6% vs. 0.6 % (FDA 2009) Proproliferativt medikam SGLT2-hemmere: HbA1c -0.7%,Vekt -1.8 kg, SBP 4 mmhg, OR 1.42 UVI Generelt få studier på pas > 75 år; den største gruppen med type 2 diabetes

12 Approach to management Insulinbehandling type 2 diabetes of hyperglycemia: more less stringent stringent Patient attitude and Oppstart insulinbehandling expected treatment efforts Behold metformin, seponer øvrige p.o. antidiabetika. Start med E NPH-insulin som sen kveldsdose. Evt. høyere dose (f.eks. 0,2 E /kg) ved betydelig overvekt eller Risks potentially associated fastende P-glukose with hypoglycemia, > 12 mmol/l. other adverse events Mål fastende P-glukose daglig. Øk insulindose med 2 E hver 3. dag inntil gj.sn. fastende P-glukose 4-6 mmol/l. Større doseøkning kan vurderes: 4 E ved FPG > 8 mmol/l 6 E ved FPG > 10 mmol/l HbA1c > 7 % etter 3 mnd Ved fastende P-glukose 4-6 mmol/l: Sjekk P-glukose før middag/kveldsmat. Legg til NPH-insulin til frokost dersom P- glukose før middag/kveld er > 6 mmol/l. Start med 4 E og juster med 2 E hver 3. dag inntil P-glukose Established før vascular middag er < 6 absent mmol/l. few / mild severe Hb A1c > 7 % etter 3 mnd highly motivated, adherent, excellent self-care capacities low less motivated, non-adherent, poor self-care capacities Disease duration newly diagnosed long-standing Life expectancy long short Important comorbidities absent few / mild severe complications Sjekk P-glukose før måltidene og legg til hurtigvirkende insulin. Dersom Hb A1c er fortsatt Resources, høy etter support flere doser system med hurtigvirkende readily available insulin, sjekk P-glukose 2 timer limited etter mat og juster dose med hurtigvirkende før måltid inntil P-glukose 2 timer etter mat er ADA, < 8 EASD mmol/l. position statement, Diabetes Care 2012 high

13 Glukokortikoidbehandling Type 1-diabetes øket behov for NPH % doseavhengig Type 2-diabetes øket behov for særlig måltidsinsulin Ved oppstart av glukokortikoidbehandling Øk basal og/eller bolusdose med 25-50% (doseavhengig) Trapp ned dosen sukessivt med nedtrapping i glukokortikoiddose Manglende vitenskapelig dokumentasjon

14 Hvordan har vi det i dag? Spesifikt diabetesavhengig livskvalitetsmåling hos eldre (ADDQoL Senior) hos engelske care home residents viser størst påvirkning på: independence freedom to eat as I wish Speight J, Diabetic Medicine 2012

15 Insulin for lite brukt hos skrøpelige eldre? Lavdose insulinbehandling for å unngå symptomer på hyperglykemi F.eks. Insulatard 6-8E morgen og kveld Fordel: Kan varieres fra dag til dag Ulempe: Kan gi hypoglykemi v for høy dose