Type 1 diabetes Oppfølging av barn/ungdom for å unngå senkomplikasjoner

Transkript

1 Type 1 diabetes Oppfølging av barn/ungdom for å unngå senkomplikasjoner DNSF/FFD sykepleiersymposium Trondheim 20. april 2018 Torild Skrivarhaug, overlege, dr.med, førsteamanuensis Forskningsleder, Barne- og ungdomsklinikken, Oslo universitetssykehus Leder Barnediabetesregisteret (Nasjonalt medisinsk kvalitetsregister for barne- og ungdomsdiabetes) Institutt for klinisk medisin, UiO torild.skrivarhaug@medisin.uio.no

2 Type 1 diabetes (T1D): Oppfølging av barn/ungdom for å unngå senkomplikasjoner Får barn og ungdom senkomplikasjoner? Forebygge senkomplikasjoner Retinopati Nefropati Hjertekar Død Hvilken oppfølging gir vi det i Norge? Hvordan identifisere barn med økt risiko for senkomplikasjoner?

3 Take home message Barn og ungdom med T1D - utvikler forstadier til alvorlige senkomplikasjoner (allerede fra 6 års alder) - har høyere risiko for progresjon fra forstadier til alvorlige senkomplikasjoner enn voksne - atherosklerose starter tidligere og utvikler seg raskere Vi må tidlig fokusere på risikofaktorer for alvorlige senkomplikasjoner, allerede hos barn og ungdom

4 Senkomplikasjoner Mikrovaskulære komplikasjoner retinopati nephropati nevropati Makrovaskulære komplikasjoner Kardiovaskulær sykdom

5 Senkomplikasjoner Selv om høyt blodsukker (glycaemic exposure) anses å være den viktigste risikofaktoren for utvikling av senkomplikasjoner, er likevel senkomplikasjoner trolig også et resultat av interaksjonen mellom gener og andre risikofaktorer. Disse risikofaktorene er: hypertensjon, røyking, høy BMI og forhøye lipider Uttrykket glycaemic exposure, omfatter både grad av hyperglykemi og tid. Genetiske risikofaktorer modulerer effekten av tid. De andre risikofaktorene modulerer effekten av både tid og genetikk

6 Potential genetic and environmental factors associated with the development of long-term diabetes complications Gallego PH et al. Pediatric Diabetes (2007) 8

7 Normalisering av HbA1c er ikke nok for å fjerne risikoen for å utvikle senkomplikasjoner, andre risikofaktorer må også vurderes. Studier har indikert at 1) Endotel dysfunksjon er en kritisk del av patogenesen ved utvikling av mikro- og makrovaskulære komplikasjoner ved T1D 2) Endotel dysfunksjon skjer før utviklingen av mikroalbuminuri og retinopati Cohen RA, Circulation (1993) 87 Unge voksne med T1D, uten tegn på komplikasjoner viser abnormal endotelial funksjon, som korrelerer med diabetes varighet og LDL Clarkson DS et al. J Am Colll Cardiol (1996)28

8 Får barn og ungdom senkomplikasjoner?

9 Får barn og ungdom senkomplikasjoner? Norge, T1D i , alder < 15 år ved diagnose Senkomplikasjoner etter mean 11 års (6-17) diabetes varighet, mean alder 20 år (8-30): 33 % non-proliferativ retinopati, 3 yngre enn 13 år, den yngste 9 år 1 % (n=3) proliferativ retinopati, den yngste 17 år 13 % hadde persisterende mikroalbuminuri, den yngste 11 år 0,3 % (n=1) hadde proteinuri, diabetesvarighet 7 år, alder 19 år Joner G et al., Diabetologia (1992) 35

10 Får barn og ungdom senkomplikasjoner? Australia, T1D diagnose , alder < 15 år ved diagnose Senkomplikasjoner etter 6 års diabetesvarighet. Mean HbA1c var 8,7%. Alle: 24 % hadde non-proliferative retinopati 18 % hadde AER > 7,5 μg/ min 2 % hadde AER > 20 μg/ min Pre-pubertale barn: 12 % hadde non-proliferativ retinopati 5 % hadde AER> 7,5 μg/ min Donaghue KC et al. Diabet Med (2005) 22

11 Diabetesretinopati Den hyppigste komplikasjonen hos diabetikere. Alle Type 1 diabetikere vil få sannsynligvis få dette. Ledende årsak til nedsatt syn og blindhet i arbeidsfør alder i den vestlige verden. Retinopati er vanligvis tilstede i mange år før pasienten får symptomer på nedsatt syn og blindhet.

12 Timely treatment can prevent up to 98% of vision loss from diabetic retinopathy Ferris FL. JAMA 1993; 269: Regelmessig øyekontroll!

13 RESULTATER RETINOPATI T1D , alder < 15 år, mean diabetesvarighet 24 år (19-30), mean alder 33 år (21-44) Komplette øye data n=294 Ingen retinopati: n=32 (11%) % Non-proliferative diabetic retinopathy (NPDR): n=231 (78%) Proliferative diabetic retinopathy (PDR): n=31 (11%) % % 11% 1% 0 Ingen retinopati NPDR PDR Blindhet inkludert blindhet: n=3 (1%) Skrivarhaug et al. Diabetologia (2006) 49:

14 RESULTATER Ved diagnose av proliferativ diabetesretinopati - gjennomsnittlig alder var 27 år (range: år) - gjennomsnittlig diabetes varighet var 19 år (12-29 år) 3 var blinde, alle kvinner. Blinde i ung alder: 19 år, 27 år og 28 år

15 Hvordan går det med de som er dårlig regulert som barn? Samarbeid mellom Barnediabetesregisteret og Voksendiabetesregisteret. 874 pasienter, T1D < 18 års alder Median alder 23 år, median diabetesvarighet 9 år, 51% menn Resultat: HbA1c steg gjennom ungdomstiden til en topp ved 17 år for kvinner og 19 år for menn. Kvinner hadde høyere HbA1c enn menn (9,3% vs. 9,1%) 50% av pasientene i alderen år og 40% av pasientene i alderen år hadde HbA1c > 9%. Av pasienter med HbA1c >9% både som ungdom og voksne hadde 72% retinopati og / eller nefropati. Carlsen S, Pediatric Diabetes 2016

16 Carlsen S. et al. Pediatric Diabetes 2016

17 Dårlig regulert diabetes gir økt risiko for å utvikle komplikasjoner Både - senkomplikasjoner - akutte komplikasjoner

18 Hjertekarsykdom

19 Atherosclerosis timeline The process of atherosclerosis begins in childhood (1, 2, 3) 1) Peptine CJ et al: Am J cardiol ) Strong JP et al. Clin Chem ) Berenson GS et al. NEJM 1998

20 Aterosklerose - starter i ungdomsårene hos ellers friske individer (1) - starter tidligere og er mer utbredt hos barn med diabetes enn hos alders-matched kontroller Det er holdepunkter for at noen ungdom med T1D har veletablert aterosklerose Suboptimal blodsukker kontroll bidrar til akselerert aterosklerose hos barn og ungdom Andre konvensjonelle risiko faktorer for hjertekarsykdom må også bli vurdert og behandlet aggressivt Strong JP et al., JAMA 1999; 281 Jørgensen K et al., Diabetologia 2005 Berenson GS et al, N Eng J Med 1998; 338 Jarvisalo MJ et al., Diabetes 2002; 51

21 Kardiovaskulærsykdom og T1D Kardiovaskulærsykdom - er den viktigste årsaken til sykdom og død hos personer med T1D etter 30 års alder - har overtatt rollen til diabetes nefropati som var den viktigste årsaken til premature død hos unge voksne med diabetes. Sykdom og død pga av hjertekarsykdom er betydelig økt hos personer med T1D sammenlignet med den ikke-diabetes bakgrunnsbefolkningen Studier har vist effekten av å kontrollere individuelle kardiovaskulære risikofaktorer for å forebygge eller forsinke utviklingen av hjertekarsykdom hos personer med diabetes Laing SP et al., Diabet Med (1999) 16 Skrivarhaug T et al., Diabetologia (2006) 49 Gagnum et al, Diabetic Med (2016) Buse JB et al.,diabetes Care 2007:30:162

22 Risiko faktorer for CVD ved T1D - Høy HbA1c - Hypertensjon - Dyslipidemi - Mikroalbuminuria / nephropati - Røyking - Overvekt / fedme - Livsstil (mangel på fysisk aktivitet) - Familiær anamnese på tidlig CVD (før alder 55 år), dyslipidemi, type 2 diabetes, hypertensjon

23 Hvordan følger vi opp barn og ungdom med diabetes i Norge? Vi følger internasjonale retningslinjer (er også nasjonale retningslinjer) ISPAD International Society for Pediatric and Adolescent Diabetes Barnediabetesregisteret Årskontroll inkluderer retningslinjene om oppfølging av diabetes hos barn og ungdom relatert til akutte og senkomplikasjoner

24 Barnediabetesregisteret Årskontroll Et pedagogisk og klinisk verktøy Alle barneavdelingene / barnepoliklinikkene deltar 98% av barna og ungdommene ved disse poliklinikkene har tatt årskontroll Avdelingene blir benchmarket på: -deltagelse -prosedyrer -resultater (her gjøres det justerte analyser)

25 Diabetes education Diabetes education is not an element in the treatment it is the treatment Dr. Elliot Joslin (USA) 1920

26 Hva er målet med behandling av Type 1 Diabetes (T1D)? - Skape trygghet /gi kunnskap - Motivasjon og enpowerment - Sikre mest mulig normal utvikling - Bevare livskvalitet hos pasient / foreldre/ familie - Forebygge senkomplikasjoner - Forebygge akutte komplikasjoner - Screene for assosierte sykdommer og senkomplikasjoner

27 Det er ikke farlig å snakke om senkomplikasjoner Fortell hvorfor og hvordan vi screener Målet er å forebygge, men det finnes også behandling Viktig å oppdage senkomplikasjoner tidlig

28 Årskontroll 2016: Datakompletthet på noen variabler BDR 2016

29 Årskontroll 2016: Datakompletthet på noen variabler BDR 2016

30 Situasjonen i Norge Andel (%) pasienter fordelt etter sentral HbA1c n=2614 HbA1c < 7,5 % < 8,0 > 9,0% > 10,0 % % 51% 20% 6% Mean HbA1c = 8,1 % Median HbA1c = 7,9 % Barnediabetesregisteret 2016

31 Situasjonen i Norge Andel (%) pasienter fordelt etter sentral HbA1c HbA1c < 7,5 % < 8,0 > 9,0% > 10,0 % Barnediabetesregisteret 2016

32 Andel pasienter fordelt på alder etter HbA1c < 7,5 % HbA1c målt på Aker Alder Andel pasienter med HbA1c < 7,5% 2016 < 5 år 52% 5 9 år 49% år 30% > 15 år 22% Alle 32% Barnediabetesregisteret 2016

33 Andel pasienter fordelt på alder etter HbA1c >= 9,0 % (HbA1c målt på Aker) Andel pasienter med HbA1c >= 9,0% Alder 2015 < 5 år 4% 5 9 år 6% år 20% > 15 år 29% Alle 20% Barnediabetesregisteret 2016

34 HbA1c >9,0 % i aldersgruppen 0 9 år, n=36 (2014: n=34, 2015: n=16) Antall barn Antall sykehus Alder 0 4 år 4 barn 4 sykehus Alder 5 9 år 32 barn 13 sykehus (range 1 5) BDR 2016

35 Årskontroll 2016, URIN Totalt antall med urinprøver 89% 2391 / 2689 Antall med microalbuminuri ACR > 2,5 mg /mmol eller AER > µg/min Antall med persisterende microalbuminuri 12% 276 / ,5% 30 / 1969 Barnediabetesregisteret

36 RETINOPATI, 2016 Andel pasienter som har: % (n) - har non-proliferativ retinopati 0,7% (18) 1 av disse har pre -PDR (sjekket med avd.) - gjennomført laserbehandling det siste året 0 Barnediabetesregisteret

37 Non-proliferative diabetesretinopati, n=18 Ingen har persisterende mikroalbuminuri, men to har ikke levert urinprøve. 11 (61%) er gutter Alder år (en 15 år, to 17 åringer) HbA1c 7,5 9,7% LDL 1,9 4,4 7 (39%) er jenter Alder år (en 15 år, to 16 år) HbA1c 7,7 11,7% LDL 1,7 4,0 Barnediabetesregisteret 2016

38 Andelen pasienter med T1D som har hatt insulinsjokk med bevisstløshet og / eller kramper Barnediabetesregisteret 2016 År %

39 Årskontroll 2016: Andelen pasienter med T1D som har vært innlagt med diabetes ketoacidose (DKA) Andelen pumpebrukere har økt fra 9% til 73 % fra 2001 til 2015 uten økning i alvorlig DKA År % Barnediabetesregisteret 2016

40 Hvordan identifisere barn med økt risiko for senkomplikasjoner?

41 Har alder og pubertetsstadium ved diagnose betydning for utvikling av enkomplikasjoner? Økende alder og høyere Tanner stadium ved diagnosetidspunkt ga økt risiko for utvikling av retinopati og tidlig forhøyet utskillelse av albumin (AER > 7,5 μg / min) 1 års økning i alder, økte risikoen for retinopati med 16% og AER > 7,5% med 27% Tanner stadium 4-5 sammenlignet med Tanner stadium 2-3 ved diagnose, ga tre ganger økt risiko for retinopati, og fem ganger økt risiko for AER > 7,5 μg/ min Donaghue KC et al. Diabet Med (2005) 22

42 Hvordan identifisere barn med økt risiko for senkomplikasjoner? - Høy HbA1c - Hypertensjon - Dyslipidemi - Mikroalbuminuria / nefropati - Røyking - Overvekt / adipositas - Livsstil (mangel på fysisk aktivitet) - Familiehistorie på tidlig CVD (før 55 års alder), dyslipidemi, type 2 diabetes, hypertension

43

44 Take home message Barn og ungdom med T1D - utvikler forstadier til alvorlige senkomplikasjoner (allerede fra 6 års alder) - har høyere risiko for progresjon fra forstadier til alvorlige senkomplikasjoner enn voksne - atherosklerose starter tidligere og utvikler seg raskere Vi må tidlig fokusere på risikofaktorer for alvorlige senkomplikasjoner, allerede hos barn og ungdom

45 Det er ikke farlig å snakke om senkomplikasjoner Fortell hvorfor og hvordan vi screener Målet er å forebygge, men det finnes også behandling Viktig å oppdage senkomplikasjoner tidlig

46 Takk for oppmerksomheten!