Forebygging av nyresvikt

Transkript

1 Forebygging av nyresvikt Hva kan allmennlegene bidra med? Robert Tunestveit Spes. allmennmedisin Ål legekontor

2 En oversikt over forventninger som myndigheter og spesialistmiljøer har til allmennlegen... Homo Prehypertensjon? cystein (Hormonell erstatning) Tidlig ultralyd Tverrfaglig samarbeid Fibrinogen Stenose i Diabetescarotis arterier Fysisk Syn, aktivitet grønn Seksuell stær dysfunksjon hørsel Vaksinasjoner/ Influensa NAV DIALOGMØTER Klamydia Pneumoni Internkontrollsystem Kilde:J. Sigurdsson/L.Getz Multidose Genetiske tester?

3 Disposisjon Hvorfor bør vi som allmennleger være mer oppmerksom på KNS? Hvordan kan nyresykdom påvises og monitoreres i allmennpraksis? Kva kan gjøres med KNS i allmenpraksis? Når henvise til spesialist? Kommunikasjon og samhandling Forsking og fagutvikling

4 KNS i primærmedisinsk perspektiv % av Norges befolkning eller om lag en populasjon som Oslos befolkning - har KNS 4400 allmennleger og om lag 80 klinisk praktiserende nefrologer

5 Hvorfor er KNS viktig for primærhelsetjenesten? 1. KNS er en meget sterk prediktor for senere kardiovaskulær sykdom. senere behov for nyreerstattende behandling. 2. Enkle og billige markører for nyreskade er tilgjengelig i allmennpraksis

6 Primærsykdom ved nyreerstattende behandling Vaskulær/hypertensiv 32% Diabetes nefropati 18% Glomerulonefritt 17% Polycystisk nyresykdom 9%

7 Andre risikofaktorer for KNS Diabetes mellitus Kardiovaskulær sykdom/hypertensjon Alder Familiær nyresykdom Etnisitet Overvekt Almennlegen som case-finder

8 Diabetes- hypertensjonsbehandling i allmennpraksis Generell kvalitetsløft de senere år For dårlig individuell risikovurdering For lite individuelt tilpasset oppfølging og behandling?

9 Hvordan påvise nyreskade i allmennpraksis e-gfr Albumin- kreatinin ratio

10 Mikroalbuminuri/proteinuri 1. Vanlig u-stix måler u-albumin >300mg/l 2. Albumin/kreatinin ratio (ACR) best egnet for påvisning av mikroalbuminuri i allmennpraksis*. Korrigerer for diuresebetinget målevariasjon. U-mikroalbumin krever morgenurin, U-ACR kan måles i fersklatt tilfeldig urinprøve U-mikroalbumin har begrenset måleområde, U-ACR kvantiterer også lavgradig manifest proteinuri. U-ACR tilgjengelig med semikvantitativ og kvantitativ metode til bruk i allmennpraksis 3. Protein/kreatinin ratio erstatter måling av totalprotein i døgnurin *TDLF Nr 22/2002:Protein-kreatinin ratio en enkel metode for vurdering av proteinuri i klinisk praksis

11 Kvantitering av proteinuri 3-regelen Klinisk Betegnelse Albumin/protein i døgnurin Protein/kreatinin ratio Klinisk tilstand Normalområde Albumin (ACR) Normale forhold Mikroalbuminuri Albumin (ACR) Tidlig nyreskade Proteinuri Totalprotein Manifest nyresykdom Nefrotisk proteinuri Totalprotein >3000 >300 Tegn på manifest glomerulær nyresykdom Nefrotisk syndrom Totalprotein >3000 mg +ødem+ s-albumin <30 g/l >300 Komorbiditet Hyperlipidemi Tromboser!

12 Risiko for sykdomsprogresjon egfr egfr egfr egfr >60 (1+2) 45-59(3a) 30-44(3b) (4) Lav Lav Lav Moderat Micro-alb. Lav Moderat Moderat Høy Normoalb. Macro- Alb. Moderat Moderat Høy Høy

13 Kva kan gjøres i allmenpraksis? Ta grunnsykdommen alvorlig! - nå behandlingsmål hvis mulig! - aktiv primær og sekundærforbygging av hjerte- karsykdom Ta i bruk diabetesjournal, bruk medarbeidere i egen praksis og helseforetakenes Lærings- og mestringssentra ACE-hemmer bør inngå i et flermedikamentelt behandlingsregime ved hypertensjon og ved etablert proteinuri Monitorer e-gfr og albuminuri 1-2 ganger årlig. Obs medikamentbivirkninger (NSAID, AII-blokkere og ACE-hemmere, antibiotika) Samarbeid med nefrolog om konservativ uremibehandling Palliasjon ved livets slutt

14 ACE-hemmere ved proteinuri og nyresviktet tveegget sverd! Dokumentert effekt ved etablert proteinuri Forsiktighet hos eldre Seponeres ved redusert GFR, dehydrering og interkurrent sykdom Reintroduseres under tett oppfølging ved gjennopprettet nyrefunksjon

15 Når henvise til spesialist? 1. Mest aktuelt fra stadium 3 (e-gfr 30-60), særlig stadium 3 b egfr 30-45) med proteinuri. 2. Polycystisk nyresykdom med nedsatt GFR, proteinuri eller hypertensjon 3. Vedvarende proteinuri > 1 g/l 4. Hematuri (vedvarende ikke-urologisk) 5. Diabetikere med mikroalbuminuri? Type 1 og 2? Bare type 1? Komorbiditet (aterosklerotisk sykdom hjerte/hjerne, diabetes, hyperlipidemi ) er av betydning for alvorlighetsvurdering av tilstanden. LIkeens progressivt fall i e-gfr, mikroskopisk hematuri, proteinuri, uavklart anemi og elektrolyttforstyrrelser, mistanke om systemsykdom og ukontrollert hypertensjon.

16 Hva bør henvisningen inneholde? Sykehistorie, familieanamnese og risikofaktorer Nyrerelaterte symptomer St.p. Generell lab: hb,sr,crp, hvite,gfr, urinstoff,elektrolytter, urinsyre,s-albumin, leverfunksjonsprøver, antisoffer (ANA, ANCA,anti- GMB) U-stix, U-ACR, evt kvantitert proteinuri Svar på ultralyd nyrer (urinveier på vid indikasjon)

17 Samhandling Shared care Forutsetter god kommunikasjon begge veier! Ressursbesparende Kompetanseoverføring begge veier Betre og mere helhetlig pasientbehandling Snakk med nefrolog du samarbeider med og bruk lokal praksiskonsulent!

18 Fagutvikling Allmennlegene må i større grad selv legge faglige premissene for eget arbeid Aktive i å spre ny kunnskap Kvalitetsforberingsarbeid i egen praksis Søke samarbeid med spesialistmiljøet og andre helseprofesjoner. Styrke allmennmedisisnk forskning

19 Takk for oppmerksomheten!